Muchas gracias por tu aportación, que es de mucha ayuda, para entender bien y desarrollar este caso.

1. El principal objetivo que se debe alcanzar para este paciente sería normalizar la glucemia y los lípidos, y paliar los problemas coadyuvantes de la diabetes. Para llegar a cumplir este objetivo se podría realizar una sería de cambios en los hábitos de vida de este paciente, como son:

- Realización de ejercicio físico diario (30 minutos como mínimo), adaptado siempre a las condiciones generales del paciente. Esta medida no se puede contemplar como una opción, es decir, debe de ser un hábito más de su vida diaria, como comer, ducharse o lavarse los dientes. En la información que se nos da sobre el paciente, pone que tiene las rodillas artrósicas, por lo que tendremos que tener en cuenta que el paciente no podrá realizar un ejercicio físico intenso.

- El síndrome poliúrico es frecuente encontrarlo en relación con la diabetes, pero se pueden contemplar varias causas: puede deberse a una disminución de la arginina vasopresina casusada por una diabétes insípida central; puede ser debido a una respuesta nula a nivel de túbulos renales a concentraciones adecuadas de arginina vasopresina en plasma causado por una diabetes insípida nefrogénica; o puede ser debido a una ingesta de agua excesiva.
Por falta de datos, no podemos determinar la causa exacta, ya que no tenemos los valores de la HAD (hormona antidiurética), ni se hace referencia a ningún tipo de prueba realizada que verifique la buena o mala respuesta del riñón a la HAD.
Si supusiéramos que se trata de alguna de estas diabétes, el tratamiento sería el siguiente: si se tratara de diabétes insípida nefrogénica (insuficiencia del riñón para responder a la HAD), no disponemos de un trataiento específico, pero el médico le daría tratamiento sintomático disminuyendo el volumen urinario para evita la deshidratación, aumentar el aporte calórico y mejorar la adaptación social (es muy molesto tener que ir a orinar continuamente, incluso puede ocasionar problemas en el ámbito social del paciente). Podría tomar Hidroclorotiazida, AINES y DDAVP. Y si se tratara de diabétes insípida central (valores de la HAD disminuidos), podríamos consultar con el médico para que le prescriba DDAVP, Clorpropamida, Carbamazepina, Clofibrato, Hidroclorotiazida e Indometacina.

- Le podríamos recomendar una diaeta hipolipídica e hiposódica tanto para reducir el colosterol y disminuir su peso, además de reducir la tensión arterial. Le daría una dieta de unas 1800 kcal diarías, haciendo incapié en que se realicen 6 comidas → desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena y resopón (como resopón, un vaso de leche). Realizando las 6 comidas también solucionaríamos el problema de las epigastrálgia, porque al decirnos que sufre de astenia y que no realiza la dieta de manera adecuada, además de realizar tan solo 3 de las comidas de las 6 recomendadas para un paciente diabético, podemos deducir que pasa mucho tiempo entre una comida y otra, y esta podría ser la causa de las epigastrálgias. También cabe la posibilidad de que las epigastralgias esten producidas por los efectos secundarios del GlucobayR, ya que el más frecuente es dolor abdominal, por lo tanto debería de consultarse con el médico que hacer respecto con este medicamento. Por lo tanto debería de determinarse cual es la causa de las epigastralgias (si el GlucobayR o el no realizar las 6 comidas), y actuar en consecuencia. (El realizar las 6 comidas sería obligatorio, es decir, sea o no sea la causa de las epigstralgias, el paciente debe de realizar estas 6 comidas).

- Realización de un seguimiento del paciente para controlar la tensión arterial, el peso (por la obesidad que sufre), diámetro, glucemias e insuficienci venosa periférica con riesgo de pie diabético.

- Repecto a la insuficiencia venosa periférica, podría estar causada por la diabetes, por lo que deberíamos de llevar un control de sus extremidades inferiores sobre todo para intentar evitar el pie diábetico, ya que si tuviera cualquier herida, por pequeña que fuera, aumentaria notablemente el riesgo de padecer pie diabético.

- Respecto a los valores altos de GOT=54 (valores normales entre 10-40) y GPT=62 (valores normales 7-40), puede ser debido a ingesta de alcohol. Aun así, se pueden ver alterados también por ingesta de vinagre. Por ello deberíamos de averiguar si se trata de ingesta de alcohol o por ingesta de vinagre para poder actuar en consecuencia.

- Respecto al ácido úrico alto=7,9 (valores normales entre 3,5 – 7,2 mg/dl), puede ser causado por alcoholismo o por la diabetes de la paciente. Principalemente sospecharíamos que este aumento del ácido úrico es debido a la diabetes, pero como también tiene altos los valores de la GOT y la GPT, deberíamos de averiguar si la paciente ingiere alcohol con frecuencia. Para disminuirlo se puede recomendar tomar productos lácteos y ricos en vitamina C.

- Respecto a la urea=54 (valores normales entre 7 – 20 mg/dl), se encuentran altos, por lo que le recomendaríamos al paciente que bebiera más agua. Como mínimo unos 2 litros de líquidos al día.

- Respecto a los valores de FA en sangre=345 (valores normales entre 44-147), son altos y esto puede ser producido por alcoholísmo. Ya tenemos varios indicadores en sangre altos que pueden ser debidos al alcoholismo, por lo que debemos de empezar a darle importancia a la posibilidad de que esta paciente sea alcoholica.

- Respecto a los valores de GGT=102 (valores normales entre 0-51), también están altos y puede estar causado por el alcohol.

- Respecto a los valores de hemoglobina=10,2 (valores normales entre 12,1 – 15,1), son bajos, y pueden ser causados por anemia, sangrado, destrucción de glóbulos rojos, leucemia, desnutrición, deficiencias nutricionales de hierro-folato-vitamina B12 y B6 y deshidratación. Abría que investigar cual es la causa exacta, pero parece ser que se debe a una deshidratación producido por el síndrome poliúrico.

Los valores normales que debería de alcanzar respecto a la glucemia serían los siguientes:

·Glucemia en ayunas: menor o igual a 110 miligrámos por decilítro (6,1 mmol/L)

·Glucemia postpandrial (2 horas después de comer): ya que tiene entre 50 y 60 años, deberíamos conseguir valores menores a 150 mg/dl (8,3 mmol/L)

·Glucemia al azar (informal): entre 80-120 mg/dl (4,4 - 6,6 mmol/L) antes de las comidas o al despertar; y entre 100-140 mg/dl (5,5 – 7,7 mmol/L) a la hora de acostarse.

2. El objetivo principal del tratamiento de la diabetes tipo II es disminuir los niveles altos de glucemia. Y los objetivos a largo plazo son prevenir los problemas relacionados con la diabetes.

El tratamiento principal es el ejercicio y la dieta. Es muy importante que el paciente aprenda las habilidades básicas del manejo de la diabetes, ya que estas ayudarían a evitar problemas, evitar la necesidad de visita médica y fomentar la dependencia y elm autocontrol de la enfermedad del paciente. Se debería realizar un manejo de la azúcar en sangre, realizandose 2 controles al día (para este caso que es diabetes tipo II). Se realizría un control de la dieta y el peso. Se fomentaría la realización de actividad física regular.

Si la dieta y el ejercicio no dieran resultado, se procedería a prescribirle fármacos (esto lo haría el médico, pero nosotros le informaríamos que creemos necesario la ingesta de fármacos, ya que la dieta y el ejercicio que es el tratamiento principal, no tiene resultado). Algunos de los tipos de medicamentos que podría recetarle el médico son los siguientes:

- Inhibidores de la alfa-glucosidasa (Acarbosa).

- Biguanidas (Metmormina).

- Medicamentos inyectables como son la Exenatida, Mitiglinida, Pramlintida, Sitagliptina y Saxagliptina.

- Meglitinidas (Repaglinida y Nateglinida).

- Sulfonilureas (Glimepirida, Gliburida y Tolazamida).

- Tiazolidinedionas.

Estos medicamentos se pueden administrar con insulina.

Respecto a los principales efectos secundarios de la Glibenclamida y el GlucobayR son:

- Glibenclamida: puede causar temblores, mareos o vahídos, dolor de cabeza, debilidad y confusión entre otras. También se asocia con la ictericia colestástica.

- GlucobayR (Acarbosa): los efectos secundarios más frecuentes son los relacionados con el aparato digestivo como son flatulencia, diarrea, dolores gastrointestinales y abdominales, násueas, vómitos y dispepsia (estos tres últimos son infrecuentes). Raramente, puede producir alteraciones hematológicas, como la trombocitopenia. Y de manera infrecuente y rara, puede producir reacciones hepáticas, como son el aumento pasajero de las enzimas hepáticas y la ictericia.

3. Las pautas de insulinoterapia para DM-II son:

- 2 dosis (NPH/ rápida al desayuno + NPH/ rápida a la cena)
- 3 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida/ NPH a la cena)
- 4 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida a la cena + NPH al acostarse)

Dosificación de insulina nocturna → dosis en U/Kg de peso 0,1 U/kg/peso/día. El ajuste semanal sería: 120-200 aumentar 0-2 unidades, 200-250 aumentar 2-4 unidades, 250-300 aumentar 4-6 unidades, y mayores de 300 aumentar 6-8 unidades.
Dosificación de la insulina a dosis plena en DM-II → dosis en U/Kg de peso 0,2 – 0,5 U/kg/peso/día; en obesos puede llegar a 1 U/kg/peso/día.
Distribución de la dosis diaría calculada: si se requieren 30 UI, dividir en 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche. Dosis de NPH=2/3 de la insulina R usada.

Habiendo dicho esto, en función de los controles glucemicos del paciente y las características del paciente: el paciente pesa 70 kg. Comenzaríamos con 0,3 UI/kg, por lo que le tocarían 70x0,3 = 21 UI/día. La repartiríamos en 14 unidades en el desayuno y 7 en la cena.

Aun habiendo calculado las necesidades insulínicas del paciente, en mi opinión, pienso que esto sería más tarea del médico que de enfermería.

4. Indique que aspectos considera más importante conocer y evaluar antes de la utilización de un fármaco novedoso:

-Alergias
-Farmacocinética
-Farmacodinamia
-Efectos secundarios
-Containdicaciones
-Indicaciones
-Órganos diana
-Efectividad
-Eficacia
-Eficiencia

Recomendarías el cambio del grucobay, a la vista de la epigastralgia y de los valores hepáticos alterados?. Si es así, que producto recomendarías?
PD. Ya se que es función del médico, pero nosotros, tenemos que saber que toma el paciente y porqué, para poder valorar holística e integralmente al paciente.

También he contemplado la posibilidad de que la epigastralgia se deba a que solo realiza 3 comidas al día y no 6, y debido al largo tiempo transcurrido entre cada comida, puede producirse epigastralgia; pero suponiendo que la epigastralgia se debiera al GlucobayR, si que cambiaría de producto. Aún así el único inhibidor de la alfa-glucosidasa (como la acrbosa → GlucobayR) que he encontrado es el miglitol, que tiene los mismos efectos secundarios.

El tratamiento de elección para una diabetes mellitus II, es la metformina, ( 1º escalón ), por lo que comentaría con el MAP, si creía conveniente pasarle a este producto y con que posologia, empezar.
A mi entender, te has extendido demasiado en el caso y no has ido directo al grano.
Tu como profesional, tienes que detectar, derivar o comentar con el MAP, los cambios que se producen en el paciente.
Por lo demás bien,
Gracias por tu colaboración

Se ha enviado solo el párrafo ese no se porque, osea, mi respuesta obviamente es más larga. Ahora la enviaré.

Fallos informáticos

1. El principal objetivo que alcanzar para este paciente sería normalizar la glicemia y los lípidos. Y para llegar a cumplir este objetivo se podría realizar una sería de cambios en los hábitos de vida de este paciente, como es:

-Realización de ejercicio físico diario (30 minutos como mínimo), adaptado siempre a las condiciones generales del paciente. Esta medida no se puede contemplar como una opción, es decir, se debe intentar

Respuesta en párrafo anterior

1.- ¿cuáles son los objetivos terapéuticos que deben plantearse en la diabetes de esta paciente?

Los objetivos terapéuticos que hay que plantearse con esta paciente son:

- Elaborar un dieta hipolipídica para reducir los altos niveles de colesterol y bajar de peso.

- Elaborar una dieta hiposódica para reducir la hipertensión arterial.

- Recomendar la realización de ejercicio para reducir el sobrepeso (muy importante).

- Hacer seguimiento semanal de toma de tensión, peso, diámetro y glucemias.

- Limitar el consumo de bebidas alcohólicas, ya que todo apunta a que consume alcohol con frecuencia.


2.- Señale cuales son las posibilidades y variantes del tratamiento oral que puede adoptarse en la DM-II. Del tratamiento que sigue actualmente, ¿cuáles son los efectos secundarios más importantes?

Yo consultaría con el médico si cree oportuno elevar las dosis de Glibenclamida para aumentar la producción de insulina y reducir los niveles de glucosa en sangre.

Por otra parte, un efecto secundario frecuente en el Glucobay es el dolor abdominal. Así pues, posiblemente la epigastralgia sea producida por este medicamento. Por tanto, consultaría con el médico para ver si pudiese cambiar dicha medicación por otra que no cause este efecto en la paciente.

Además, si vemos que no mejora con los objetivos citados anteriormente, también propondría añadirle algún medicamento para el colesterol del grupo de las estatinas y un calcio-antagonista o un IECA para la HTA.

GLUCOBAY:

Los efectos secundarios más importantes son flatulencia, diarrea y dolor abdominal.

GLIBENCLAMIDA:

El efecto secundario más importante de la Glibenclamida es la hipoglucemia.


3.- Si inicialmente o en la evolución se decidiese por una terapia insulínica
¿qué pautas de insulinoterapia podrían adoptarse en DM-II? ¿Cómo habría que modificar la dosis en función de los controles glucémicos?

INSULINA LENTA (NPH):

Lo ideal sería empezar con 0,3 - 0,5 Unidades Internacionales por kg al día en personas adultas o 0,2 UI/kg en ancianos; repartiéndolo en desayuno 2/3 y cena 1/3.

La paciente pesa 70 kg. Por tanto, empezando con 0,3 UI/kg le tocarían 70x0,3 = 21 UI/día, repartidas en 14 unidades en el desayuno y 7 en la cena.

En función de los controles glucémicos modificaríamos las UI aumentando o disminuyendo de dos en dos la dosis diaria.

INSULINA RAPIDA:

Glucemia >300 mg/dL = 15 UI
Glucemia entre 250 – 300 mg/dL = 10 UI
Glucemia entre 200 – 250 mg/dL = 7 UI
Glucemia entre 150 – 200 mg/dL = 5 UI
Glucemia menor de 150 mg/dL = NO administrar insulina

Existen diferentes pautas de administración de insulina:

- 2 dosis (NPH/ rápida al desayuno + NPH/ rápida a la cena)
- 3 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida/ NPH a la cena)
- 4 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida a la cena + NPH al acostarse)

La pauta se irá modificando hasta dar con las dosis y las cantidades ideales para cada paciente.

4.- Indique que aspectos considera más importante conocer y evaluar antes de la utilización de un fármaco novedoso.

- Alergias
- Incompatibilidades con otros fármacos
- Efectos secundarios
- Órganos a los que perjudica el fármaco y sus excipientes.