Según el protocolo de actuación de diabetes:

Cuando se trata del ajuste de tratamiento:

Los pacientes tratados con insulina deberán ser visitados de 1 a 3 días
El resto de pacientes se puede citar a visita cada 15 días. Se irán distanciando según el control de su metabolismo, y las enseñanzas y asesoramientos en consulta.

Cuando se trata del mantenimiento de su tratamiento:

Los pacientes tratados con insulina se les dará visita cada mes y medio o 2 meses.
Los pacientes tratados con antidiabéticos orales, se les dará visita cada 3 meses.
Los pacientes que puedan estar bien con su diabetes tratados con dieta y ejercicio, se les dará visita cada 6 meses.

Has centrado bien el caso Clínico.
Gracias por tu colaboración.

Como bien sabemos, la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se instaura mayoritariamente en los adultos que siguen una dieta rica en hidratos de carbono y con una sobrealimentación y sedentarismo que desemboca en obesidad (tal y como vemos en el índice de masa corporal de la paciente  IMC=24’47). Suelen haber bastantes casos con antecedentes familiares, pero esto no quiere decir que sea hereditario, sino que los hábitos familiares (alimentación, estilo de vida, etc) influyen en la aparición de DM2. En este tipo de diabetes, el páncreas todavía secreta insulina, aunque la concentración de insulina no es suficiente para que ejerza todas sus funciones y pueda cubrir las necesidades metabólicas. Sus síntomas principales son: polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso, astenia, glucosuria e hiperglucemias. En el caso de la DM2, se podría controlar perfectamente con una adecuada alimentación y ejercicio físico, pero en el caso de que esto sea insuficiente, se pasará a antidiabéticos orales (metformina como primera elección) y por último a insulina.

1. ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos que deben plantearse en la diabetes de esta paciente?

Tal y como señalan los protocolos y guías de actuación clínica de Diabetes (en especial el de la Generalitat Valenciana y el de la Asociación Española de Diabetes), pactaríamos con la paciente unas visitas de seguimiento cada 2 semanas (o más frecuente si fuese necesario), para poder cumplir los objetivos propuestos: normalizar las glucemias mediante un estilo de vida saludable y un tratamiento farmacológico correcto, reduciendo el riesgo cardiovascular con un control de la dislipemia mediante la dieta y el ejercicio. Para cumplir esto, realizaría las actuaciones de enfermería siguientes:

En primer lugar, deberíamos hacer una valoración sobre los resultados de las analíticas obtenidos y la situación actual de la paciente y una anamnesis extensa, acompañada con una entrevista sobre sus hábitos, tanto alimenticios como tóxicos:

Como podemos ver en la analítica y según lo que comenta la paciente, observamos que ésta no está siguiendo un estilo de vida saludable, ya que sus valores elevados de GOT y GPT (debido a destrucción masiva de hepatocitos) y de Fosfatasa Alcalina (obstrucción biliar intra o extrahepática) indican una degeneración grasa hepática, probablemente causada por una adicción al alcohol. Su peso, glucemia, valores de colesterol total y triglicéridos son demasiado elevados, por lo que podemos averiguar fácilmente de que su dieta no es sana ni equilibrada, aunque se “abstenga de tomar azúcares”. Por otra parte, podemos observar una TA de 170/100 (posiblemente asociada a la afección vascular provocada por la diabetes: ateromatosis, arterioesclerosis, etc), la cual es muy elevada, por lo que deberíamos directamente derivarlo a su médico de familia para evitar un posible accidente cerebrovascular.

En la valoración inicial se debería realizar una medición del Riesgo Cardiovascular, utilizando el test de Framingham, cuyo resultado sería de Alto Riesgo. Es importante que tengamos una comunicación continua con el médico (mediante la hoja de evolución conjunta) para poder comunicarle cualquier problemas que se nos plantee.

En segundo lugar, llevaría a cabo una Educación para la Salud (EpS) intensa con la paciente, explicándole en qué consiste la diabetes (que se supone que ya lo debería de saber, pero por lo que podemos deducir según su estilo de vida, no está muy concienciada sobre ello) y explicarle cuáles son los riesgos a los que se está exponiendo al no controlarse adecuadamente: retinopatía y nefropatía diabética, arterioesclerosis, riesgo de IAM, neuropatías (desmielización de nervios periféricos), etc. Es importante que tengamos una perspectiva holística de la paciente, y que utilicemos un lenguaje fácil y comprensible según su nivel cultural.

En tercer lugar, le explicaría que realizando una dieta adecuada podríamos reducir y tener un buen control de la HbA1c, el LDL y los triglicéridos, reducir el peso corporal y las fluctuaciones glucémicas, además de prevenir las complicaciones y controlar la TA. Para conseguir esto, le daría una dieta hipocalórica e hiposódica de 1500-1800kcal con un aporte reducido de hidratos de carbono y grasas (45-60% HdC; 20-30% grasas; 15-20% proteínas) y una distribución en 3 comidas principales y 2-3 suplementos (en total 6 comidas), así podríamos evitar la epigastralgia, la cual creo que está producida por la hipoglucemia debida a la escasa frecuencia de ingesta de alimentos. También le recomendaría dejar el alcohol (en el caso de que lo tomara) ya que tiene muchas kcal vacías, por lo que también podría ser un factor coadyuvante de su sobrepeso e hiperglucemias. La dieta se deberá acordar entre la paciente y enfermero/a para poder adaptarla a lo que más le guste.

En cuarto lugar, le recomendaría que caminara a paso rápido 45-60 minutos al día durante 4-5 días a la semana. Debemos tener en cuenta que sus rodillas están artrósicas, por lo que seguramente no lo pueda cumplir, así que le diremos que intente hasta donde pueda. Le explicaremos que mediante el ejercicio podrá mejorar su sensibilidad a la insulna endógena, disminuir la glucemia y reducir la TA y el riesgo cardiovascular.

Por último la citaría una vez al año para realizarle una valoración de riesgo de pie diabético (ITB, monofilamento, diapasón, eco doppler, sensibilidad térmica y dolorosa) para valorar la posible neuropatía periférica y el surgimiento de úlceras.

2. Señale cuales son las posibilidades y variantes del tratamiento oral que puede adoptarse en la DM-II. Del tratamiento que sigue actualmente ¿cuáles son los efectos secundarios más importantes?

Como ya hemos dicho antes, cuando una DM2 no se puede controlar con dieta y ejercicio, se recurre al tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales (ADO). Los AdO disponibles actualmente en España son seis tipos, dirigidos a corregir una o más de las alteraciones metabólicas subyacentes en la DM2: metformina (biguanidas), sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas), tiazolidindionas, inhibidores de las alfa-glucosidasas (acarbosa, miglitol) y los potenciadores de incretinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, o gliptinas)

En mi opinión, tal y como dicen todos los protocolos sobre la DM2, le daría como fármaco de elección la METFORMINA, ya que a diferencia de las Sulfonilureas (Glibenclamida, etc) no produce hipoglucemias, y además tiene la función de inhibir la neoglucogénesis y la glucogenolisis, por lo que evita que se cree LDL y glucosa y reduce el sobrepeso. Por eso creo que este fármaco le iría muy bien a la paciente.

Una combinación que se ha descubierto recientemente, muy útil, es la metformina + sulfonilurea, ya que aumenta la efectividad y reduce la HbA1c 1’5-2puntos, así que se lo comentaría al médico para que lo valorara.

Los efectos secundarios de los fármacos que toma actualmente son:
- Glibenclamida (Euglucon): puede producir temblores debilidad, confusión, mareos,
dolor de cabeza y apatía, frecuentemente asociados a las hipoglucemias provocados
por este fármaco, además de falta de concentración, somnolencia e irritabilidad,
leucotrombopenia, agranulocitosis, colestasiconvulsiones y bradicardia, pudiendo
llegar a coma.

- Acarbosa (GlucobayR): dolor abdominal, dispepsia, náuseas, vómitos, flatulencias y
elevación de transaminasas.

3. si inicialmente o en la evolución se decidiese por una terapia insulínica (qué pautas de insulinoterapia podrían adoptarse en DM2? ¿Cómo habría que modificar la dosis en función de los controles glucémicos?

Debemos iniciar la insulinoterapia cuando no podamos alcanzar los objetivos terapéuticos (en general, cuando la HbA1c sea > 7-7,5%) con la modificación del estilo de vida y los fármacos antidiabéticos.

Hay diferentes tipos de insulina, según su mecanismo de acción, pico y duración: insulinas de acción rápida (actrapid, humalog), de acción intermedia (humulina NPH) y de acción prolongada (ultratard HM, humalina ultralenta).

En la diabetes tipo 2 se aconseja iniciar el tratamiento con 0,3 U por kg de peso y día de insulina de acción intermedia.
Las necesidades de insulina habituales son de 0,3- 0,7 U/kg/día y suelen aumentar con la progresión de la enfermedad, pudiendo llegar a ser de 1,5 U/kg/día en pacientes obesos.
Por lo tanto, en su caso sería: 0,3 x 70kg= 21UI al día. En las pautas de 2 (insulina NPH) dosis al día se repartirá la dosis total en dos tercios antes del desayuno y un tercio antes de la cena (14UI desayuno y 7UI cena). En algunos pacientes de edad avanzada puede ser suficiente una sola dosis (insulina lenta) diaria para conseguir un control aceptable y prevenir las complicaciones agudas. En el caso de que esta dosis no sea suficiente, aumentaremos 2-4UI/día, e inversamente si observamos que la insulina pautada es excesiva.

Además de esto, se podrá variar la pauta de insulina, administrando insulina rápida en el caso de que las glucemias capilares tengan los siguientes valores:
Glucemia >300mg/dl aumentar 6-8UI
Glucemia 250-300mg/dl aumentar 4-6UI
Glucemia 200-250 mg/dl aumentar 2-4UI
Glucemia 150-200mg/dl aumentar 0-2UI
Si la glucemia es menor de 150mg/dl, entonces no será necesario administrar insulina rápida.

4. Indica qué aspectos considera más importante conocer y evaluar antes de la utilización de un fármaco novedoso.
Ante un fármaco novedoso y no provado nunca en el paciente, debremos tener en cuenta las posibles alergias de este, las indicaciones y contraindicaciones del medicamento, además de sus efectos secundarios e interacciones con otros posibles medicamentos que esté tomando para otras patologías (IECA, etc). Debremos evaluar si este fármaco novedoso es más eficaz que el anterior, y si no demuestra ningún progreso o mejoría, cambiar de fármaco.

Has centrado muy bien el caso, como bien dices lo fundamental eso, incidiendo en el estilo de vida y la dieta.
Gracias por tu colaboración

1.- ¿cuáles son los objetivos terapéuticos que deben plantearse en la diabetes de esta paciente?
Yo miraría y estudiaría la dieta que está tomando y se la cambiaría por una dieta hipolipídica de 1500 kcal a que el IMC es elevado. También que fuese hiposódica para regular esa HTA ya que es muy elevada.
Al tener diabetes mellitus tipo II debería hacer ejercicio físico. No debe ser elevado y cada paciente debe adaptarse a sus posibilidades físicas. No puedes pedirle a una persona con sobrepeso que corra durante 30 minutos todos los días ya que puede que nos haga una hipoglucemia y se desmaye. Tiene que ser ejercicio físico habitual como caminar todos los días una hora o pedalear en casa en una bicicleta estática si no pudiese salir a la calle, pero sin mucho esfuerzo.
El ejercicio puede ayudar a la salud, mejorando el flujo sanguíneo y la presión arterial. El ejercicio también aumenta el nivel de energía del cuerpo, baja la tensión y mejora la capacidad para manejar el estrés.
Con la dieta y el ejercicio tendríamos controlada a esta persona y bajaría de peso además de regularle la HTA.

2.- Señale cuales son las posibilidades y variantes del tratamiento oral que puede adoptarse en la DM-II. Del tratamiento que sigue actualmente, ¿cuáles son los efectos secundarios más importantes?
En el tratamiento para la DM tipo II el objetivo inmediato es bajar los altos niveles de glucemia. Los objetivos a largo plazo son prevenir problemas relacionadas con la diabetes.
Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener niveles normales o casi normales de glucemia, el médico puede recetarle medicamentos. Dado que estos fármacos ayudan a bajar los niveles de glucemia de diferentes maneras, el médico puede hacerle tomar más de uno.
Siempre antes de tomar ningún medicamento, tenemos que recordar, que el ejercicio y la dieta son los mejores tratamientos para esta enfermedad.
Hay muchos tratamientos hoy en día para regular la glucemia como pueden ser:
• Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (como, acarbosa).
• Las biguanidas (metformina).
• Los medicamentos inyectables (como exenatida, mitiglinida, pramlintida, sitagliptina y saxagliptina).
• Las meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida).
• Las sulfonilureas (como glimepirida, gliburida y tolazamida).
• Las tiazolidinedionas (como rosiglitazona y pioglitazona). La rosiglitazona puede aumentar el riesgo de problemas cardíacos, por lo que se debe consultar con el médico.
Los efectos secundarios del tratamiento que está tomando son:
- La glibenclamida es una de las principales causas de hipoglicemia inducida por drogas, por lo que el uso de este medicamento puede causar temblores, mareos o vahídos, dolor de cabeza, debilidad y confusión, entre otras. También se ha asociado a ictericia colestásica. Estudios recientes han demostrado que la combinación de la glibenclamida con metformina está asociada a una mortalidad considerablemente mayor que si se combina la glibenclamida con otros estimulantes de la secreción de insulina. De modo que la seguridad de la antes mencionada combinación se ha cuestionado.
- Euglucon puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran.
Trastornos del metabolismo y la nutrición:
Hipoglucemia (niveles bajos de azúcar). Los síntomas posibles de hipoglucemia son: dolor de cabeza,
apetito intenso, náuseas, vómitos, apatía (debilidad), somnolencia, trastornos del sueño, inquietud, agresividad, alteración de la concentración, de la capacidad de atención y de reacción, depresiones, confusión, trastornos del habla y visuales, temblor, parálisis ligeras, alteraciones sensoriales, vértigo, sensación de desamparo, pérdida del autocontrol, delirio (el cerebro no funciona correctamente), convulsiones cerebrales, somnolencia, incluso coma, respiración superficial y bradicardia (ritmo cardiaco lento).
Además, pueden aparecer sudoración, piel húmeda, ansiedad, taquicardia (ritmo rápido del corazón), hipertensión (tensión arterial alta), palpitaciones, angina de pecho (dolor en el pecho) y arritmias cardíacas (ritmos anormal de su corazón).
- Los efectos adversos de Acarbosa (GlucobayR) pueden ser:
Dependientes del sistema digestivo como flatulencias, diarreas, dolores gastrointestinales y abdominales, nauseas, vómitos o dispepsia.
También pueden afectar a la sangre bajadas de plaquetas aunque es muy raro que ocurra.
Tiene repercusiones hepáticas también en casos muy aislados como puede ser el aumento pasajero de las enzimas hepáticas o la ictericia.


3.- Si inicialmente o en la evolución se decidiese por una terapia insulínica
¿qué pautas de insulinoterapia podrían adoptarse en DM-II?.¿Cómo habría que modificar la dosis en función de los controles glucémicos?

Antes de hablar de las pautas primero, algunas cosas básicas que hay que saber sobre la insulina:
• Aproximadamente el 40-50% de la dosis de insulina diaria total es para reemplazar la insulina durante la noche, cuando está ayunando y entre las comidas. Esto se llama reemplazo de insulina de fondo o basal. La dosis de insulina basal o de fondo generalmente es constante día a día.
• El otro 50-60% de la dosis de insulina total es para la cobertura de carbohidratos (comida) y corrección del azúcar alta en sangre. Esto se denomina reemplazo de insulina de bolo.
La dosis de bolo para la cobertura de alimentos se prescribe como una relación de insulina a carbohidratos. La relación insulina a carbohidratos representa cuántos gramos de carbohidratos están cubiertos o se desechan por una 1 unidad de insulina.
Generalmente, una unidad de insulina de acción rápida desechará 12-15 gramos de carbohidratos. Este rango puede variar desde 4-30 gramos o más de carbohidratos, dependiendo de la sensibilidad de un individuo a la insulina. La sensibilidad a la insulina puede variar de acuerdo a la hora del día, de persona a persona, y se ve afectada por la actividad física y el estrés.
Después de esto podemos decir que las pautas para la insulinoterapia en pacientes con DM tipo II son las siguientes:
- 1 dosis de Insulina lenta para 24h normalmente la NPH
- Según glucemia digital pauta móvil antes de cada comida.
Esto quiere decir que depende de la glucemia que te salga en sangre antes de cada comida administraremos más tratamiento o no lo haremos.
Modificaremos la dosis del paciente con insulina rápida y apoyándonos en la siguiente tabla:
- Glucemia> 300 mg/dL  15U
- Glucemia 250-300 mg/dl  10U
- Glucemia 200-250 mg/dl  7U
- Glucemia 150-200 mg/dl  5U
- Glucemia< 150 mg/dL  no se administrará más insulina rápida

4.- Indique que aspectos considera más importante conocer y evaluar antes de la utilización de un fármaco novedoso.

Habrá que ver los efectos secundarios antes de administrar el medicamento, mirar si son compatibles con los medicamentos que ya está tomando, leer el prospecto y preguntar al paciente si es alérgico a algún tipo de los componentes de dicho medicamento. Leer muy bien los excipientes que lleva el medicamento que es la parte del fármaco que no hace ningún efecto sobre el paciente. La eficacia y la eficiencia del medicamento, puesto que no vamos a recetar un medicamento novedoso solo por serlo y a lo mejor, ser el mismo que el que ya estaba tomando.

Que dieta le pondrías a esta paciente y porqué?

Una Dieta hipograsa e hiposodica como por ejemplo puede ser esta:

Dieta de 1.500 Kcalorías
(80 gr. de proteínas; 50 gr. de grasas; 200 gr. de carbohidratos)

-Desayuno

200 ml. de leche desnatada.
30 gr. de pan blanco o integral.

-Media mañana

50 gr. de pan blanco o integral.
20 gr. del grupo PROTEÍNAS: atún sin aceite, queso o fiambre magro.

-Comida

Un alimento a escoger del grupo VERDURAS.
Un alimento a escoger del grupo FARINÁCEOS.
Un alimento a escoger del grupo PROTEÍNAS.
Un alimento a escoger del grupo FRUTAS.
20 gr. de pan blanco o integral.

-Merienda

200 ml. de leche desnatada.
Un alimento a escoger del grupo FRUTAS.

Cena

Un alimento a escoger del grupo VERDURAS.
Un alimento a escoger del grupo FARINÁCEOS.
Un alimento a escoger del grupo PROTEÍNAS.
Un alimento a escoger del grupo FRUTAS.
20 gr. de pan blanco o integral.

-Antes de acostarse

200 ml. de leche desnatada o 2 yogures naturales desnatados.

Aceite: 10 gr.= 1 cucharada soperas para todo el día, que puede ser de oliva, soja, maíz o girasol.


*Esta dieta viene muy bien también para pacientes con Diabetes.

Muy bien, has centrado bien el caso. Gracias por tu colaboración

prueba

Como medico, me planteo varias preguntas, me faltan datos en la historia clínica, el síntoma de la epigastralgia habría que incidir mas en el, no podemos dar por supuesto que se deba a la medicación, es verdad que la acarbosa da dolor abdominal, tipo flatulencias, pero un dolor de estomago que calma con la comida ( posible ulcera),perdida de peso, acompañado de una analítica con anemia y alteraciones en las transaminasas, eso hay que investigarlo, tampoco hay que dar por supuesto que las transaminasas elevadas sean por alcohol, pueden deberse a un hígado graso.
Seria importante averiguar posibles hábitos tóxicos ( alcohol y tabaco).
Los sintomas de poliuria-polidipsia en primer lugar pensaremos que son debidos a su mal control de la glucemia.
En cuanto al tratamiento, después de 8 años con sulfonilurea y acarbosa, creo que hay que hacer un cambio, la primera opción actualmente es la metformina, ( y mas en los obesos), que no produce ganancia de peso ni hipoglucemias, yo empezaría con dosis bajas, por ejemplo medio cp en cada comida, porque como sabéis el principal efecto 2º es la diarrea , e iria aumentando según tolerancia y glucemia. Si no se controla, en un par de meses añadirá un IDDP4 , como la sitagliptina y ya como tercer escalón insulina, empezando con una lenta,y siempre con la metformina añadida.
En esta paciente es importante controlar su tensión, el objetivo en un diabético es que sea < 140/80, por lo que se le añade un IECA, que ademas previene la aparición de microalbuminuria.
También esta indicado controlar el otro factor de riesgo cardio-vascular que es la hiperlipemia, le añadiría una estatina al tratamiento, pienso que los triglicéridos bajarían al mejorar el control de la glucemia.
Como bien habéis dicho, muy importante modificar el estilo de vida: los hábitos dietéticos y el ejercicio, ahí enfermería tiene un papel primordial, al igual que en detectar efectos 2º de la medicación, alteraciones analíticas, de TA, peso, etc.
Bueno, no me extiendo más, espero haberos sido de utilidad, recordar que es muy importante la anamnesis, nunca dar nada por supuesto. Gracias