1.- ¿cuáles son los objetivos terapéuticos que deben plantearse en la diabetes de esta paciente?

Esta mujer de 58 años presenta una Diabetes Mellitus tipo 2 que como bien sabemos los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en esta Diabetes. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura) aumentan el riesgo. Y aparece cuando el organismo se hace resistente a la insulina. A parte de la diabetes este paciente presenta más problemas como son la hipertensión arterial, niveles altos de glucosa en sangre, triglicéridos, colesterol y síndrome poliúrico, en los cuales enfermería tiene un papel importante a lo hora de actuar.

Los objetivos terapéuticos que plantearía como bien dicen los protocolos de diabetes son:

- Un control de las constantes vitales, para reducir la tensión arterial a 120/80 ya que presenta hipertensión arterial 170/ 100 y un control de los niveles de glucosa ya que ha llegado a unos niveles de en ayunas entre 160-200 mg/dl, y alrededor de 300 mg/dl.
- Una educación sanitaria por parte de enfermería para que la mujer tenga nivel de conocimientos sobre su enfermedad y enfermería le ofrezca consejos sobre su nutrición, ejercicio, tabaco, alcohol,…
- Una dieta ya que es la principal medida en el tratamiento, esta dieta debe ser rica en fibra (verduras, frutas con piel, hortalizas y legumbres), hipocalórica, pobre en sal, reducida en grasas y fritos.
- Importancia del ejercicio porque realiza escaso, ya que facilita la disminución del peso, disminuye la HbA1c, mejora el perfil lipídico y la hipertensión, esto mejora a que se regule la HTA, el colesterol y los niveles de glucosa en sangre. Se recomienda la realización de ejercicios aeróbicos de 30 a 60 minutos de duración, como mínimo tres veces por semana, pero adaptando el ejercicio a la paciente, evitando que sufra hipoglucemias y se desmaye, y teniendo en cuenta que tiene rodillas artrósicas que le puede ocasionar molestias.
Esta mujer tiene un IMC de 29,90 por tanto tiene sobrepeso y deberíamos insistir en que reduzca de peso realizando una dieta saludable y ejercicio, ya que si baja de peso sus cifras de hipertensión arterial se reducirán, además de tener un mayor control de las glucemias y una regulación de los niveles de colesterol para reducir de 265 a unos niveles correctos inferiores a 200 y triglicéridos para reducir los niveles que tiene de 330 a unos niveles correctos inferiores a 150. Además de la importancia de la hemoglobina glicosilada que ya que es diabética, debemos conseguir que se encuentre en unos valores inferiores a 7%.

El equipo de enfermería realizará unas consultas sucesivas concertadas a esta paciente para realizar un control de la TA, del peso, glucemia, cumplimiento dieta, ejercicio, farmacológico y importante la realización de una educación sanitaria aportándole asesoramiento, escucha activa y un apoyo emocional para que el paciente se implique, y como objetivo principal conseguir unos niveles óptimos de glucosa entre 80-110.

2.- Señale cuales son las posibilidades y variantes del tratamiento oral que puede adoptarse en la DM-II. Del tratamiento que sigue actualmente, ¿cuáles son los efectos secundarios más importantes?

En las personas que sufren de diabetes tipo II como el caso de esta mujer, los niveles de glucosa en sangre pueden ser controlados por el ejercicio y la dieta, además del tratamiento oral.

Las posibilidades y variantes del tratamiento oral en la DM-II son:
- Sulfonilureas (los nombres genéricos más comunes son glibenclamida, glimepirida, gliburida, clorpropamida y glipicida) : Ayudan al páncreas a producir más insulina y al cuerpo a utilizar la insulina que produce.
- Biguanidas: este medicamento ayuda a bajar la glucosa en la sangre al reducir la producción de glucosa por el hígado, además puede mejorar los niveles de grasa y colesterol en la sangre.
- Inhibidores de alfa glucosidasas: Conocidos con el nombre genérico de acarbosa y miglitol, provoca un aumento menor y más lento de la glucosa en la sangre durante el día, pero principalmente justo después de las comidas.
- Tiazolidinedionas: se venden con el nombre genérico de pioglitazona y rosiglitazona, estos medicamentos hacen a las células más sensibles a la insulina.
- Meglitinidas: conocidos bajo los nombres genéricos derepaglinida y nateglinida, esta pastilla ayuda al páncreas a producir más insulina justo después de las comidas, lo cual disminuye la glucosa en sangre.
- La gliburida y metformina pueden también estar combinadas en una sola pastilla. Se toman una o dos veces al día, con los alimentos, pero esta combinación puede causar que tu nivel de glucosa descienda mucho.

Efectos secundarios:

- de las sulfonilureas: son hinchazón, bajo nivel de azúcar en la sangre, la anemia, ardor de estómago, aumento de peso, cambios en el sabor en alrededor de 1% a 3% y la sensibilidad al sol.
- de los inhibidores de alfa glucosidasas: son diarrea, distensión abdominal, exceso de gases, náuseas y dolor abdominal.
- de los tiazolidinedionas: son la retención de líquidos, aumento de peso, hinchazón de las piernas, infección del tracto respiratorio superior, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de garganta y dolor de muelas.
- de la meglitinidas: son vómitos, dolor muscular, baja azúcar en la sangre, náuseas, infección del tracto respiratorio superior, dolor en las articulaciones, el frío y la gripe como síntomas, diarrea y dolor de espalda.
- de la metformina: son náuseas, diarrea, sensación de llenura, distensión abdominal, cólicos, cambie en gusto, acidosis láctica, agitación, dolor de cabeza y la deficiencia de vitamina B12.

3.- Si inicialmente o en la evolución se decidiese por una terapia insulínica ¿qué pautas de insulinoterapia podrían adoptarse en DM-II?.¿Cómo habría que modificar la dosis en función de los controles glucémicos?

Pautas de insulinoterapia en DM-II son Para ello comenzaremos añadiendo a los ADOs una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades internacionales (UI). A continuación habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro que nos informara del proceso es la glucemia en ayunas que deberá determinar el paciente mediante la realización de autocontroles.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentará la dosis inicial en 2 UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores están muy alterados (glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementará la dosis 4 UI cada 3 días. no se aconseja realizar cambios de 3 ó 4 UI de una sola vez.

Insulina rápida:
Glucemia >300mg/dl unas 15 UI.
Glucemia entre 300- 250 mg/dl unas 10 UI.
Glucemia 250- 200 mg/dl unas 7 UI.
Glucemia 200-150mg/dl unas 5 UI.
Glucemia menor de 150 mg/dl no se administrara insulina rápida.

4.- Indique que aspectos considera más importante conocer y evaluar antes de la utilización de un fármaco novedoso.

Antes de la utilización de un fármaco novedoso hay que tener en cuenta si el paciente presenta alergia a algún medicamento, los efectos adversos que pueden producir, la eficacia y eficiencia del fármaco, además de las indicaciones y contraindicaciones del medicamento. Y después realizaremos una evaluación del fármaco para saber si es mejor que el tratamiento anterior y si produce efectos negativos o positivos en el organismo.

Bien, cuál es el medicamento de elección, en una KM2?

La metformina es la preferida para iniciar el tratamiento, a diferencia de muchos otros antidiabéticos, por si sola, la metformina no produce hipoglucemia y es el único medicamento conocido capaz de prevenir las enfermedades cardiovasculares asociadas a la diabetes.

Muy bien, gracias por vuestra colaboración

PREGUNTAS:

1.- ¿cuáles son los objetivos terapéuticos que deben plantearse en la diabetes de esta paciente?

Dado que a está paciente ya se le lleva seguimiento de su tratamiento, y se le ha hecho la respectiva anamnesis, exploración física, analítica y educación sanitaria correspondiente. Con los datos obtenidos deducimos que es una persona con un IMC de 29,9 por tanto tiene sobrepeso. Y a partir de estos datos podemos plantear lo siguiente:

- Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas (en el caso de la paciente posible neuropatía diabética derivada de un mal control glicémico)

- Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los niveles de glucemia.

- Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad física, dieta, y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuación.

- Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años y/o presencia de dislipemia en caso de que no haya sido evaluado previamente.

- Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente: En principio deberíamos intentar conseguir que la hemoglobina glicosilada, se encuentre en valores alrededor o por debajo del 7%.

- Reinstaurar pautas dietéticas.
Debe ser rica en fibra (verduras, frutas con piel, hortalizas y legumbres) por:
. Bajo aporte calórico y sensación de plenitud
. Retrasa la absorción de hidratos de carbono y lípidos
. Mejora la función intestinal
. Disminuye las hipoglucemias postprandiales
-Pobre en sal
-Reducida en grasas y fritos
-Abundante agua

- Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV):

- Plantear el inicio de ejercicio aeróbico moderado en forma de 30-60 min diarios de pasear ligero mínimo tres veces por semana (natación, correr, bicicleta, gimnasia…)
Las precauciones generales a la hora de realizar el ejercicio físico son: el calentamiento, inicio gradual, hacer ejercicio acompañado, llevar calzado adecuado, revisar los pies tras el ejercicio, etc. Es mejor realizar el ejercicio una hora tras las principales comidas.

Como contraindicaciones del ejercicio están:
- glucemias > 300 mgr/dl
- diabetes descompensada
- glucemias < 100 mgr/dl
- dificultad para reconocer una hipoglucemia

- Control de cifras de glicemia en ayunas con reinstauración de dieta antidiabética.
- Control de Hipertensión arterial, mediante dieta hiposódica y en caso de ser insuficiente introducción de tratamiento para HTA esencial vía oral.
- Control de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, mediante dieta o instauración de tratamiento hipolipemiante via oral si es necesario.

- Posibilidad de ampliar hemograma, para valorar origen de anemia e iniciar dieta rica en hierro.

- Sino derivar a MAP para valorar introducir tratamiento con suplementos orales de hierro.

2.- Señale cuales son las posibilidades y variantes del tratamiento oral que puede adoptarse en la DM-II. Del tratamiento que sigue actualmente, ¿cuáles son los efectos secundarios más importantes?

En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de acción:
1º Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas (Glibenclamida), secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (exenatida).
2º Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
3º Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-glucosidasas.

Biguanidas (metformina)

Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación). No produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad (según la guía NICE de 2009) Su efecto secundario más frecuente es la diarrea dosis-dependiente y suele ser transitoria. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.

Inhibidores de alfa glucosidasas (acarbosa / miglitol) Uno de los tratamientos de la paciente es la Acarbosa.

Son útiles si existe hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos CV. No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia.

Sulfonilureas (Glibenclamida) Se trata del tratamiento inicial pautado a la paciente.
Su efectividad depende de las reservas insulínicas del páncreas.Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 cuando la dieta y el ejercicio son insuficientes. Uno de los efectos 2arios que se presentan ocasionalmente es la hipoglucemia, que puede ser más grave que con otras sulfonilureas debido a su eliminación más retardada y generalmente puede corregirse ajustando la dosis. También aumento de peso.

Secretagogos de acción rápida: glinidas [repaglinida / nateglinida]
Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad. Son ventajosos para el control de hiperglucemias postprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida debido a que producen una liberación rápida de insulina y de corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.

Análogos del GLP-1: exenatida
Reduce la glucemia de una manera eficaz con escasas o nulas hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2). Sus principales inconvenientes son la necesidad de administración por vía parenteral (subcutánea) dos veces cada día, su elevado coste y la elevada frecuencia de efectos adversos (nauseas). En la actualidad no posee estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de complicaciones crónicas.

Frecuencia de visitas en diferentes fases de tratamiento:
Ajuste de tratamiento:
Cada 15 días. Se irán distanciando según el control metabólico y el nivel educacional adquirido.
Fase de mantenimiento:
4 visitas al año.

3.- Si inicialmente o en la evolución se decidiese por una terapia insulínica
¿qué pautas de insulinoterapia podrían adoptarse en DM-II? ¿Cómo habría que modificar la dosis en función de los controles glucémicos?

- La paciente ha estado tomando dos fármacos antidiabéticos orales en combinación y sus glicemias en ayunas son mayores de 300mg/dl, motivando la necesidad de introducir tratamiento farmacológico antidiabético s.c.

Las condiciones previas antes de instaurar el tratamiento con insulina son que el paciente y su cuidador deben saber:
- Realizar autocontroles de glucemia.
- Conocer la dieta por raciones.
- La técnica de manejo de la insulina.
- Reconocer y tratar una hipoglucemia.

Se comenzará añadiendo a los ADOs una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) o una insulina prolongada (a cualquier hora).

Dosis inicial: 10 unidades internacionales (UI).
A continuación habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. Nos guiaremos mediante autocontroles del paciente de glucemia capilar en ayunas.

Cada 3 días aumentar 2 UI hasta conseguir glucemia capilar < 130 mg/dl.
Si glucemia en ayunas >180 mg/dl se incrementará la dosis 4 UI cada 3 días.

Inicialmente mantendremos la misma pauta de fármacos orales que recibía el paciente (excepto rosiglitazona).
Cuando consigamos control podremos retirar los ADOs, manteniendo siempre que sea posible la metformina y opcionalmente también se puede mantener la sulfonilurea.

Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinará la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendrá el tratamiento, si es mayor se iniciará el tratamiento con múltiples dosis de insulina.

Por lo tanto el tratamiento con múltiples dosis de insulina se instaurará de distinta manera según la situación de partida:
1.- Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamiento añadiendo una dosis de insulina rápida (4UI) antes de las comidas en que la glucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.

2.- Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede:
a) Cambiar la insulina intermedia por prolongada procediéndose a continuación del mismo modo que en el supuesto anterior.
b) Añadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si la glucemia antes de la cena es mayor de 130 mg/dl. En este caso repartiremos la dosis de insulina que recibía (60% antes desayuno y 40% antes de la cena).

Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor de 7,5% se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemias postprandiales del desayuno y la cena están elevadas, pudiendo añadirse además una dosis de insulina rápida antes de la comida del mediodía si la glucemia postprandial esta elevada.

Frecuencia de visitas en diferentes fases del tratamiento:
Fase de Ajuste:
1 a 3 días
Fase de mantenimiento:
6-8 visitas al año.

4.- Indique que aspectos considera más importante conocer y evaluar antes de la utilización de un fármaco novedoso.

Para profesional previo a introducir el tratamiento:
Evidencia científica del fármaco con estudios frente a placebo y frente a tratamientos previos para la patología a tratar, mostrando estos la superioridad del fármaco nuevo o bien la misma eficacia comparada con tratamientos previos aceptados para el uso de la patología.

Para el profesional ante el paciente:
Alergias medicas del paciente.
Interacciones del nuevo fármaco con otros tratamientos en politerapia.
Patologías de base el paciente ajuste de dosis o contraindicaciones derivadas del uso del tratamiento.
Situación económica del paciente, para asegurarnos de la adquisición y la posterior cumplimentación correcta del fármaco.

Muy bien, pero si en el examen físico, descubres una úlcera en el pie, como lo tratarías?

Si ya se ha desarrollado debemos proceder a su tratamiento específico y determinar si existe algún componente neuropático, isquémico o neuroisquémico. Analizar y clasificar la herida en función de las características clínicas: tamaño, profundidad y presencia o no de infección.

Determinar en el tratamiento el desbridamiento, manejo del exudado, control de la infección, sospecha de osteomielitis entre otros.

Prevenir la aparición de nuevas úlceras mediante examen e inspección regular de los pies, una buena educación sanitaria al paciente y familia, uso de zapatos adecuados a cada situación y tratamiento de patología no ulcerosa.

Muy bien, has centrado bien el caso. Gracias por tu colaboración

1.
La paciente presenta varios problemas en los que enfermería debe actuar.
En primer lugar, debemos controlar la TA, ya que podría presentar una HTA. Por ello debemos de hacerle un seguimiento y tomarle las constantes a menudo.
La paciente presenta sobrepeso, con un IMC = 29.9, por lo que deberá disminuir el peso.
Las últimas glucemias de la paciente son muy elevadas, por lo que habría que llevar un control estricto con esto.
Respecto a la diabetes, debemos plantearnos cuatro objetivos principales.
• Reducir las cifras de glucemia de la paciente.
• Desaparición de los síntomas relacionados con la hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular modificables asociados.
• Retrasar la aparición de complicaciones crónicas micro y macrovasculares o en caso de que estén establecidas enlenteces su progresión.
• Normalizar el estilo de vida de nuestro paciente e implicarle en el conocimiento y autocontrol de la enfermedad.
La hemoglobina glicada es el parámetro fundamental para el control glucemico. Cifras de HbA1c como objetivo < 7% pueden reducir las complicaciones.
Para poder alcanzar los objetivos es fundamental hacer una buena educación en medidas generales a nuestra paciente.
En primer lugar realizaremos la educación diabetológica. El paciente debe recibir información sobre:
• NUTRICIÓN
Bases de la dieta
- Frutas (3 piezas al día), Verduras (2 raciones diarias), Carnes blancas o pescado (2 raciones diarias), Carnes rojas (2 veces por semana), Legumbres (2 veces por semana)
Pasta y arroz (1 vez por semana), Huevos (2 veces por semana), Lácteos semigrasos (a diario), Cereales integrales (2 raciones diarias). Rica en fibra y abundante agua.

Alimentos a evitar
- Grasas saturadas (leche entera, mantequilla, carnes rojas, embutidos…), Bollería, Frituras.
• EJERCICIO FÍSICO: la paciente presenta sobrepeso, por lo que es fundamental que reduzca su peso y su IMC. Deberá ir a caminar mínimo 30 minutos al día, y hacer algunos ejercicios aeróbicos de 30 a 60 minutos 3 veces a la semana. La realización de ejercicio es beneficiosa ya que facilita la disminución de peso, disminuye la HbA1c, mejora el perfil lipídico y la hipertensión y mejora la circulación periférica.
•SOBRE LAS POSIBILIDADES FARMACOLÓGICAS A REDUCIR
•LAS CIFRAS ADECUADAS DE GLUCEMIA: glicemia basal óptima: 80 – 120.
La paciente debe implicarse en el manejo y autocontrol de la enfermedad.

2.
Algunas posibilidades del tratamiento oral que puede adoptarse en la DMII son las siguientes:
 Glitazonas: se unen al PPAR-gama en el músculo, tejido adiposo e hígado para disminuir la resistencia insulinica.
 Sulfonilureas: estimulan las células beta del páncreas para aumentar la producción de insulina.
 Biguanidas, metformina: actúa en el hígado, disminuyendo la producción hepática de glucosa.
 Acarbosa: inhibe las enzimas intestinales que digieren los carbohidratos, retardando su absorción.
 Insulina: actúa sobre los tejidos insulino-sensibles, aumentando la captación de la glucosa.
Efectos secundarios EUGLUCON:
Hipoglucemia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, apatía, inquietud, sudoración, taquicardia, HTA, palpitaciones, dolor en el pecho, arritmias cardiacas, alteraciones visuales temporales, trastornos hepáticos ( colestasis e ictericia), disminución del número de plaquetas.
ACARBOSA: temblores, mareos o vahídos, transpiración, nerviosismo o irritabilidad, cambios súbitos en el comportamiento o estado de ánimo, dolor de cabeza, adormecimiento o cosquilleo alrededor de la boca, debilidad, palidez, hambre, movimientos torpes o bruscos, etc.
3-
Es muy recomendable iniciar el tratamiento de forma gradual, sin prisas, comenzando primero con las insulinas basales, para más adelante añadir las insulina rápidas o pasar a las mezclas. Cuando con dos dosis de insulina intermedia conseguimos controlar la glucemia preprandiales, pero se observan picos hiperglucémicos después de desayuno y cena, se añade insulina rápida a la dosis de antes de desayuno y antes de cena. Las proporciones recomendadas oscilan en 25-30-50 % rápida y 50-70-75 % de intermedia, pero evidentemente esto va a depender de la composición de la dieta del paciente y su distribución a lo largo del día.
Antes de iniciar el tratamiento de insulinoterapia debemos tener en cuenta el tipo de insulina, el inicio de acción, el pico máximo y la vida media.
• La glicemia AM depende de la insulina nocturna
• La glicemia de la tarde depende de la insulina de la mañana
Una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades internacionales (UI) o también 0,2 UI/Kg/ día.
A continuación habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas que deberá determinar el paciente mediante la realización de autocontroles.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentará la dosis inicial en 2 UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores están muy alterados (glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementará la dosis 4 UI cada 3 días.
Inicialmente mantendremos la misma pauta de fármacos orales que recibía el paciente (excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los antidiabéticos será cuando consigamos el control adecuado de la glucemia, entonces podremos retirar los antidiabéticos, manteniendo siempre que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta, también se puede mantener la sulfonilurea.

Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinará la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendrá el tratamiento, si es mayor se iniciará el tratamiento con múltiples dosis de insulina.
En la fase de iniciación de la insulina el paciente debe ser citado cada 1 - 3 días.
4.
Ante un fármaco novedoso, debemos tener en cuenta diversos factores:
• Si el paciente puede padecer reacciones alérgicas.
• Posibles efectos secundarios de la medicación
• Si es posible que la paciente este embarazada
• Si el paciente tiene alguna enfermedad en la que el medicamento pueda ser perjudicial
• La eficacia y la eficiencia del fármaco
• Los componentes del fármaco
• Los órganos en los que puede influir el fármaco

Bien, que pruebas diagnósticas pedirias a esta paciente?