Perfecto, gracias por tu colaboracion

ANAMNESIS
A la llegada al domicilio de nuestro paciente debemos realizar una valoración integral la cual se realiza en torno a 3 dimensiones: estado de la persona, entorno de cuidados y estado de la lesión.
En la valoración personal para agilizar el proceso podemos utilizar el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson que junto a la historia clínica y exámenes físicos dispondremos de la información necesaria para establecer un juicio sobre la situación de la persona.
En nuestro caso clínico podemos deducir que el paciente es totalmente dependiente para la movilización así como para vestirse y realizar la higiene diaria, con problemas para conciliar el sueño debido al proceso crónico. Dependiente para la alimentación pero sin problemas para respirar ni comunicarse.
Debemos saber si dispone de patologías y situaciones especiales como diabetes, enfermedad vascular, tratamiento farmacológico...así como realizar una valoración inicial mencionando la presencia de sondajes, humedad y sudoración que pueden macerar o infectar las heridas, hábitos de higiene estilos de vida, presencia de factores de riesgo de UPP, edad, estado nutricional y problemas psicológicos/psiquiátricos.

En la valoración de entorno de cuidados debemos valorar:
- la capacidad de autocuidado de la persona con UPP o riesgo de padecerlas.
- actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador.
- recursos de la persona y familia: situación socioeconómica, prestaciones económicas o de ayuda de la Seguridad Social o Servicios Sociales, voluntariado social o pertenencia a grupos de autoayuda y ayuda mutua.
- relaciones sociales: apoyo de cuidadores.
En cuanto a la valoración del estado de la lesión determinaremos el estado de la piel y la categoría de las UPP (Úlcera talón se encuentra en estadio I y en sacro estadio IV. Y se recomienda para valorar el progreso hacia la cicatrización el índice de medida RESVECH 2.0.

EDUCACIÓN SANITARIA A LOS FAMILIARES
Debemos de proporcionarles a los familiares y/o cuidadores principales la educación correspondiente para un adecuado cuidado del paciente y así mejorar la calidad de vida de éste debido a su alta dependencia para la realización de las Actividad básicas de la vida diaria (ABVD) y así prevenir la aparición de más úlceras o promover la curación de las ya existentes.

Cuidados de la piel:
- Revisar diariamente el estado de la piel teniendo especial cuidado con las prominencias óseas y con el deterioro del estado general de la piel.
- Dedicar atención especial en zonas donde existieron lesiones con anterioridad
- Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabón pH neutro y secado por contacto (no fricción), no olvidando los pliegues cutáneos ni espacios interdigitales.
- Aplicar crema hidratante en el cuerpo excepto en pliegues cutáneos.
- Si piel intacta realizar masajes suaves si no presenta cambios de color (enrojecimiento, palidez)
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, preferiblemente de algodón.

Manejo de la presión:
- Intentar realizar la máxima movilización posible por el paciente utilizando dispositivos de ayuda.
- Realizar cambios posturales cada 2-3h por el día y cada 4h por la noche siguiendo una rotación programada. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones (en caso de la lesión en talón debemos elevar esa pierna para evitar el contacto) y en prominencias óseas colocar almohadas o cualquier otra superficie blanda. Evitar colocar al paciente en posición semi-fowler debido a su lesión en sacro y porque incrementa la presión en las zonas de apoyo/asiento.
- Utilizar dispositivos que evitan excesiva presión (taloneras, almohadas, cojines…)

Cuidados generales:
- Al tener úlceras por presión deberán de administrarle una dieta hiperprotéica e hipercalórica.
- Es muy importante, además, asegurar un estado de hidratación adecuado.

TIPO DE CURA
Talón derecho:
Podemos observar que el paciente posee una úlcera grado I en el talón derecho.
Es una lesión por cizallamiento debido a la posición semi-fowler, por lo que debemos realizar una buena educación al paciente y familia para evitar esa posición y elevar el miembro.
Al realizar la dígito presión no se blanquea la zona lo que nos indica que la oxigenación de la zona es mínima por lo que tiene un riesgo muy alto de producir una lesión abierta en poco tiempo.
El tratamiento a realizar es la aplicación de ácido grasos hiperoxigenados en aceite y/o emulsión para prevenir la aparición de UPP de mayor estadio, además de hidratación cutánea en zonas de riesgo.
Utilizar además taloneras para evitar el contacto directo.

Sacro:
Esta UPP de grado III se debe a una constante presión ejercida sobre esa zona tanto por el peso del propio paciente como por la mala posición de éste (Semi-fowler produce una mayor presión en la zona).
En cuidados paliativos debemos mantener limpia y protegida la herida para evitar el desarrollo de infección. También debemos intentar seleccionar apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por este procedimiento, además debemos mejorar el bienestar del paciente evitándole dolor e intentando controlar el mal olor en caso de que existiera con carbón activado.
En el caso de nuestro paciente debemos realizar una cura húmeda ya que es tejido necrótico seco.
En primer lugar debemos limpiar correctamente toda la lesión con suero fisiológico, agua destilada o agua potable aplicando una presión de lavado que garantice el arrastre de detritus, bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (con una jeringa sería una buena presión).
Nuestro objetivo es desbridar el tejido necrótico. Optaremos por un desbridamiento autolítico mediante la aplicación de hidrogeles ya que para las personas paliativas es una buena elección porque permite la posibilidad de espaciar las curas y posee efecto antiálgico. Es el método más selectivo, atraumático e indoloro, muy bien aceptado por los sujetos.
Para mejorar la eficacia podemos realizar incisiones sobre la costra y aplicar el hidrogel con jeringa y aguja en los mismos.
También debemos proteger la piel perilesional con películas barrera no irritantes o cremas barrera con óxido de zinc
A continuación, aplicamos un apósito hidrocoloide que favorece también el desbridamiento autolítico además de favorecer la granulación y epitelización de las heridas. Son apósitos que no necesitan cambiarse todos los días, pudiendo permanecer hasta 1 semana.

BIBLIOGRAFIA
- Manual de actuación para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Hospital clínico universitario de Valencia.
- Guia de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas. Conselleria de Sanitat.

Desde mi punto de vista me ha encantado, tu exposición, aunque creo que te falta seguir profundizando un poco más. Que realizarías después del desbridamiento, ......, que Nanda y Nic utilizarías?

¡Muchas gracias Julián!
¿Cuando preguntas lo que realizaría después del desbridamiento te refieres a inmediatamente después de colocar los hidrogeles para el desbridamiento autolítico o cuando la ulcera ya se encuentre desbridada del todo?
Como no estoy segura contestaré las dos formas de entenderlo.
Inmediatamente después de colocar los hidrogeles para realizar el desbridamiento autolítico, y así evitar proporcionarle mas dolor al paciente, colocaremos apósitos hidrocoloides que favorecen un entorno húmedo en la lesión, además aceleran el proceso de granulación y permiten espaciar las curas. También podemos colocar como apósito secundario espuma de poliuretano (Ej: Mepilex Border Sacrum) los cuales minimizan el dolor y presión de la lesión, son impermeables, hipoalergénicos y pueden también permanecer varios días en la lesión.
Si la pregunta era que hacer cuando la herida ya se encuentra desbridada y no existe tejido necrótico gracias a nuestras curas anteriores, cambiaremos los productos utilizados por otros adecuados a su estadio.
Si la herida se encuentra esfacelada debemos seguir con el mismo tratamiento con hidrogeles e hidrocoloides o espumas de poliuretano para seguir desbridandola y controlar el exudado.
Cuando la UPP ya se encuentre en la fase de granulación debemos promover esa granulación como base a la epitelización, manteniendo el ambiente húmedo y controlando el exudado. Podemos seguir utilizando en este caso los hidrogeles, hidrocoloides o hidrofibras, pero también podemos cambiar y colocar colágeno en polvo que favorece esta granulación.
Cuando se encuentre en fase de epitelización seguiremos utilizando colágeno en polvo o ácido hialurónico ya que nuestro objetivo es promover la epitelización y maduración de la herida.
Finalmente, cuando la herida se encuentra totalmente cerrada debemos prevenir nuevamente su formación hidratando la zona correctamente con ácidos grasos hiperoxigenados en aceite y/o emulsión, además de educación sanitaria como manejo de la presión, nutrición, etc.

Los NANDA que utilizaría serían:
- Deterioro de la integridad cutánea
- Deterioro de la integridad tisular
- Riesgo de infección
- Riesgo de cansancio en el rol del cuidador

Los NIC que utilizaría serían:
- Cuidados de las heridas
- Manejo de la presión
- Vigilancia de la piel
- Apoyo al cuidador principal
- Concertar cita

Muy bien, pero faltan nanda y NIC, como tiene dolor irruptivo, incidental y procedimental, que harias?

El dolor irruptivo es un problema clínico significativo que tiene un gran impacto sobre la calidad de vida del paciente paliativo por lo que su alivio debe ser en todo momento uno de los principales objetivos a conseguir.
Al ser incidental y procedimental deducimos que es un dolor relacionado con algún factor que lo desencadena (no espontáneo) siendo la causa un procedimiento realizado por nosotros como es el desbridamiento de la úlcera por presión que presenta en sacro.
Lo primero que realizaría sería evaluar adecuadamente el tipo de dolor e intensidad para verificar la necesidad de un tratamiento apropiado.
Después determinaría la opción de evitar el procedimiento que produce el dolor como en este caso el desbridamiento de la úlcera y buscar un tratamiento secundario como el desbridamiento autolítico o enzimático y así evitar un mayor sufrimiento.
En el caso de que sea totalmente necesario realizar un desbridamiento quirúrgico, es decir, seguir produciendo este dolor irruptivo procedimental, consideraremos la opción de añadir un tratamiento farmacológico suplementario de opiodes en adición al tratamiento pautado de fondo. Éste, también llamado dosis de rescate, se utiliza a demanda y de forma no protocolizada, aunque siempre con una frecuencia máxima predeterminada.
El opioide ideal para este tratamiento debe tener un inicio de acción rápido, ser suficientemente potente y tener una duración de acción breve. Uno de los que mejor eficacia ha demostrado en el tratamiento del dolor irruptivo es el fentanilo teniendo un inicio de acción de 5-15 minutos y una duración corta 30-60 minutos además de tener varias formar farmacéuticas en el mercado tales como comprimidos con aplicador bucal integrado, comprimidos sublinguales, comprimidos bucales efervescentes, parches...

Por último siempre se debería realizar un seguimiento continuado del paciente con dolor irruptivo para determinar la eficacia y tolerabilidad del tratamiento y observar cualquier posible cambio en las características del dolor.

Perfecto, muchas gracias por tu colaboración