Como tratarlas

ANAMNESIS:

Cuando lleguemos al domicilio del paciente le realizaremos una valoración integral abarcando las tres dimensiones:

- Estado de la persona
- Entorno de cuidados
- Estado de la lesión

Por lo tanto, llevaremos a cabo un examen físico de nuestro paciente y revisaremos su historia clínica para informarnos sobre sus antecedentes y las posibles enfermedades que padezca que pueden afectar a la hora del tratamiento de una úlcera por presión (ya sea diabetes, hipertensión, enfermedades vasculares...)

EDUCACIÓN SANITARIA:

La educación sanitaria para este tipo de paciente se centraría en la movilización, higiene y la nutrición. Dado que las úlceras requieren un cuidado constante, también realizaríamos una educación sanitaria al cuidador del paciente.

Movilización:

Lo más importante en este aspecto son los cambio posturales para evitar la presión constante en las zonas de apoyo. Para esto se realizaran los cambios cada dos horas rotando entre las posiciones decúbito lateral derecho e izquierdo y decúbito supino, siempre con la vigilancia de los puntos de apoyo.

Higiene:

La higiene es un punto importante a la hora de la prevención de las UPP. Para llevar una correcta higiene de la piel con riesgo de ulceración lo más eficaz sería el lavado con agua y jabón, posteriormente se secará bien la zona y se le aplicara una loción hidratante ya sea en forma de aceite o de crema.

Nutrición:

Para la nutrición deberemos acoplarla a las necesidades nutricionales del paciente, si realiza ejercicio físico o si tiene déficit de alguna vitamina. Lo ideal sería llevar una dieta equilibrada ajustada a su peso y a si actividad física.

TIPO DE CURA:

- Talón, UPP de grado 1.

Esta úlcera está producida por la presión que se está ejerciendo en el talón a causa de la posición de semifowler del paciente.

Para llevar a cabo su cura realizaríamos una limpieza con suero fisiológico. A continuación aplicaríamos una loción hidratante ya sea en aceite o en crema (linovera o corpitol) y la cubriríamos con un apósito con almohadillado y no adhesivos ya que esa zona es muy sensible.

Por último utilizaría una talonera para aliviar un poco la presión que se ejerce en esa zona y aconsejaría cambios posturales.

- Sacro, UPP de grado 3

Para la cura de esta úlcera empezaría limpiando la herida con suero fisiológico o prontosan.

Le realizaría unos pequeños cortes verticales y horizontales con el bisturí sobre la escara para así permitir que la pomada de desbridamiento pueda hacer bien su efecto.

Después aplicaría una pomada protectora alrededor de la úlcera, la cubriría con un apósito hidrocoloide para favorecer más el desbridamiento y en caso de que desprenda olor la úlcera podríamos poner un apósito de carbón activado.


BIBLIOGRAFÍA:

Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas.

Bastante bien, pero que jabón vas ha utilizar. La limpieza se realiza con suero y
Prontosan. Este paciente tiene dolor neurópatico, incidental y compartimental, que harías?

Apósitos: Caso Clínico
Mihaela Ilie:
3º curso (”(Practicum II-pediatria): “Escuela de Enfermería Sagrado Corazón”

Al acudir al domicilio del paciente realizaría la valoración integral de la persona en torno a las tres dimensiones:
-estado de persona;
-entorno de cuidados
-estado de la lesión.
Para esto utilizaría por ejemplo la Taxonomía II NANDA I.
A través de la Historia Clínica miraría si el paciente tiene alguna patología relevante para nuestro caso, como por ejemplo: diabetes, coagulopatías, enfermedad vascular, neuropatías y el tratamiento farmacológico.
Hay que valorar la presencia de humedad, sudoración, hábitos de higiene, estado de nutrición, inmovilidad, incontinencia, etc. (para esto utilizaría la Escala de evaluación de UPP de Norton).
En cuanto al entorno de cuidados valoraría actitudes, habilidades y conocimientos del entorno, sobre todo del cuidador principal, etc
Dado que en nuestro caso se trata de un paciente incluido en el programa de cuidados paliativos y la OMS, señala que los CP “mejoran la calidad de vida de pacientes y familiares que se enfrentan a enfermedades con riesgo vital, mediante el alivio del dolor y de los síntomas, apoyo espiritual y psicosocial,..”, si es posible deberíamos establecer nuestros objetivos de cuidados con la colaboración del paciente y su familia (ya que es uno de los principios generales de cuidados paliativos).
Otro punto importante a valorar para poder ofrecer una asistencia integral, integrada y continua sería el dolor (ya que para un paciente de estas características puede ser el síntoma más angustiante). Como el dolor es una experiencia subjetiva, podríamos utilizar el cuestionario de McGill o la adaptación española de Management Pain Questionnaire.

DIAGNOSTICOS NANDA, NIC Y NOC BÁSICOS:
Diagnósticos NANDA:
1. Deterioro de la integridad cutánea (00046)
Dominio 11 Seguridad/ProtecciónClase 2: Lesión física
Definición: alteración de la epidermis y/o dermis.
e/p destrucción de las capas de la piel; alteración de la superficie de la piel; invasión de las estructuras corporales.
2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea(00047)
Definición: riego de alteración de la epidermis y/o dermis.
3. Perfusión tisular inefectiva: periférica.
Definición Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.
NIC
- Prevención de úlceras por presión (3540)
-Cuidado de las UPP (3520)
-Manejo de presiones. (3500)
-Cuidados de la piel: tratamiento tópico(3584)
-Apoyo al cuidador principal (7040)
- Cuidados del paciente encamado (0740)
-Cambios posturales (0840).
-Control del dolor (1605)
-manejo del dolor (1400)





EDUCACIÓN SANITARIA A LOS FAMILIARES.
La educación sanitaria se centrará en la movilización, la higiene y la nutrición.

Movilización:
Recomendaciones sobre la redistribución de la presión en personas durante el proceso final de la vida:
-enseñar a hacer cambios posturales y a usar dispositivos de alivio de la presión, estableciendo un programa flexible basada en las preferencias y tolerancias del individuo y las características de distribución de prensión de SEMP (SUPERFICIES ESPECIALES DE MANEJO DE PRESIÓN)
-si el estado del paciente lo permite realizar cambios posturales cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche siguiendo una rotación programada.
-si es el caso y el paciente toma medicación para el dolor provocado por la movilización se tiene que premedicar al paciente de 20 a 30 minutos antes de un cambio postural

Higiene:
-enseñar al cuidador principal a inspeccionar la piel regularmente para detectar los signos de alarma
-que mantenga la piel limpia y sin humedad, utilizando agua tibia y jabón neutro en la higiene diaria
-que se realice un secado correcto y que se hidrate la piel con productos adecuados.
-la ropa del paciente y la de la cama sin arrugas y evitando la humedad.

Nutrición e hidratación
-mantener una nutrición/hidratación adecuada y compatible con la condición del individuo porque en nuestro caso, un apoyo nutricional adecuado no siempre es un objetivo si por ejemplo el individuo se niega a comer, o no puede
-hacer entender a los familiares que deben permitir al individuo a elegir la comida y fluidos que ingiere
-ofrecer varias comidas al día
-ofrecer suplementos nutricionales si es el caso

CUIDADOS DE LA LESIÓN:(me he guiado por estos principios básicos, porque dado mi Practicum, no he podido valorar in situ)
-en un paciente paliativos se tiene que priorizar el confort
-La técnica de desbridamiento se utiliza sólo cuando esté justificada y sea coherente con la situación del sujeto
-evitar el desbridamiento cortante en tejido frágil que sangre fácilmente
-elegir apósitos que garanticen la Cura en ambiente húmedo

SACRO: Se trata de una úlcera cuya profundidad no se puede determinar con los datos que tenemos, pero puede ser una UPP de grado III ó IV.

-dado que dentro de las UPP es necesario incluir la piel que circunda la herida, lavaría primero con agua y jabón la zona, aplicando una presión de lavado que garantice el arrastre de bacterias, detritus sin lesionar el tejido sano
después limpiaría la herida con SF y secaría por empapamiento, utilizando la mínima fuerza.
Desbridamiento auto lítico, ya que en el caso de los pacientes paliativos se recomienda espaciar las curas. Utilizaría hidrogeles como por ejemplo el Tegaderm hidrogel y un apósito como por ejemplo el Tegagel Hidrogel ya que no contiene látex ni en su estructura ni en el envase que lo contiene. La viscosidad del gel no permite el escurrimiento sin control del mismo, condición que podría favorecer la maceración de los bordes de la herida (desbridamiento autolítico) o bien un desbridamiento enzimático (protegiendo la piel periulceral con óxido de zinc: Siliodermil o Nevasone), en cuyo caso podría aplicar enzimas exógenas: Iruxol Mono = colagenasa, Dextrase = Tripsina + quimiotripsina-colagenasa, etc)
O un desbridamineto mixto utilizando colagenasa con hidrogel ya que se ha demostrado que se potencian los efectos, ya que el hidrogel aporta el agua que la colagenasa necesita para actuar y el desbridamiento puede ser así más ágil.
Si después de limpiar la UPP presenta mal olor apósitos de carbón activado: Actisorb, Carboflex.


TALÓN: UPP de grado I.

- Limpieza de la herida al principio de cada cura con SF.
- utilizar ácidos grasos hiperoxigenados: apósito hidrocelular para talón + ácidos grasos hiperoxigenados (Linovera, Mepentol, Corpitol).

Por último:
En el caso de visitas domiciliarias el profesional responsable de la misma deberá registrar, al llegar a su puesto de trabajo con independencia del recurso al que pertenezca, la situación del paciente y de la familia, el tratamiento ó la intervención realizada, así como los datos que se consideren relevantes para el mejor seguimiento del paciente.

Bibliografía:
1. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas(Generalitat Valenciana 2012)
2. https://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/internet/pdf/Plan_cuidados.pdf

Me ha parecido perfecto, siguiendo los pasos del proceso enfermero, es decir Valoración, Diagnostico, Ejecución, Planificación y Evaluación.
En este caso el paciente refiere dolor irruptivo, incidental, compartimental, después de pasar la escala EVA, tiene un 7 en dicha escala, que pautarías?

Dolor procedimentalaplicación de un analgésico tópico.
Dolor” irruptivo” El principal tratamiento recomendado para este tipo de dolor es la medicación de rescate que consiste en la administración de dosis suplementarias de opioides en adición al tratamiento pautado p.o.m. de fondo. Lo normal sería sulfato de morfina de liberación rápida para el rescate de crisis con dolor intenso, pero si no se puede administrar vía oral debido al estado del paciente se podría administrar vía parenteral cloruro mórfico.

Bien, aunque las últimas tendencias, es administrar, Fentanilo, tanto por vía oral, como por la vía transmucosa.
Gracias por tu colaboración

Claro, yo había puesto opiáceos en general(dado que se administran p.o.m) y como el fentanilo es un opiáceo mayor entra dentro de mi respuesta. Gracias por la info!

ANAMNESIS.

En primer lugar, cuando lleguemos al domicilio de nuestro paciente, utilizaremos una escala para valorar el riesgo de UPP (Braden, Norton…). Además, deberemos realizar una valoración integral de éste en torno a tres dimensiones:
• Estado de la persona.
• Entorno de los cuidados.
• Estado de la lesión.

Esta valoración se puede agilizar con el uso de esquemas de valoración como pueden ser, por ejemplo, los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon o el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, que junto con la historia clínica y los exámenes físicos que realicemos al paciente, nos proporcionarán la información necesaria para establecer un juicio sobre la situación del mismo y nos orientarán en la planificación de unos cuidados personalizados.

Así mismo, es necesario disponer de información relevante de la historia clínica acerca de patologías y situaciones especiales como: diabetes, coagulopatías, déficit inmunitario, enfermedades vasculares, neuropatías y tratamiento farmacológico.

Durante esta valoración inicial haremos mención a:
• Presencia de sondajes.
• Hábitos de higiene y estado de la piel.
• Estilo de vida.
• Hábitos tóxicos.
• Presencia de factores de riesgo de UPP.
• Edad.
• Estado nutricional: utilizaremos la escala de valoración MNA.
• Problemas psicológicos/psiquiátricos.
• Dolor: es fundamental la valoración del dolor para poder establecer una serie de medidas que ayuden a minimizarlo.

Respecto al entorno de los cuidados, identificaremos al cuidador principal y valoraremos sus habilidades, conocimientos y disponibilidad.

En cuanto a la valoración del estado de la lesión, primero debemos hacer una valoración para determinar el estado de la piel y la categoría de las UPP. Posteriormente valoraremos el progreso hacia la cicatrización.

EDUCACIÓN SANITARIA A LOS FAMILIARES.

La educación sanitaria se centrará en la movilización, la higiene y la nutrición.

- Movilización: incluye cambios de posición frecuentes, usar dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar al paciente, y por tanto su piel, en los cambios posturales.

- Higiene: inspeccionar la piel de forma sistemática y mantenerla limpia y sin humedad. Mantener la ropa del paciente y la de la cama limpia, seca y sin arrugas. Evitar colocar al paciente de forma que se apoye sobre las úlceras. Utilizar agua tibia y jabón neutro en la higiene diaria. El secado debe ser meticuloso, pero sin fricción. Evitar la fricción y la sequedad. Hidratar la piel con cremas hidratantes (no utilizar colonias, alcohol ni talco). Lubricar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados. Vigilar protuberancias. No hacer masaje sobre las prominencias óseas. Evitar la humedad. En caso de incontinencia control periódico y cambio de ropa para evitar la humedad. No usar flotador. Evitar levantar el cabezal de la cama por encima de los 30º. Mantener la espalda recta con almohadones.

- Nutrición: controlar la ingesta de alimentos adaptando la dieta a los deseos individuales del paciente y a su situación de salud. Estimular la ingesta de líquidos. Garantizar un aporte hídrico de 30cc /día x Kg de peso. En caso de que la dieta no cubra las necesidades básicas de calorías, proteínas, minerales y vitaminas cubrir con suplementos de nutrición enteral oral. Valorar desnutrición y control de peso.

TIPO DE CURA.

 Talón: UPP de grado I.

• Limpieza de la herida al principio de cada cura con SF.
• A continuación, aplicación tópica de ácidos grasos hiperoxigenados en aceite o emulsión (Corpitol o Linovera) y apósitos de espuma de poliuretano no adhesiva con forma de talón (Allevyn Heel) ya que este tipo de apósitos permiten la inspección diaria de la piel y su uso durante varios días.
• Por último, colocaría una almohada debajo de las pantorrillas para elevar los talones y evitar la presión sobre los mismos.


 Sacro: La úlcera del sacro está producida por presión directa ejercida de forma perpendicular entre la piel y las prominencias óseas debido a la posición semifowler en la que se encuentra el paciente. Se trata de una úlcera cuya profundidad real no se puede determinar hasta que no se retiren los esfacelos y la escara necrótica. No obstante debe considerarse una UPP de grado III ó IV.

• Lavar primero con agua y jabón la zona perianal retirando los restos y después limpiar la herida con SF y secar por empapamiento.
• Realizar unos pequeños cortes con el bisturí sobre la escara necrótica para garantizar una cura en ambiente húmedo.
• Aplicar algún producto del tipo de la colagenasa, como puede ser Iruxol, sobre el lecho de la herida (desbridamiento enzimático).
• Aplicar un producto barrera de óxido de zinc (pomada o película) como, por ejemplo, la Anticongestiva, para mantener la piel perilesional sana evitando la maceración.
• En función de la cantidad de exudado se escogerá un apósito u otro según su capacidad de absorción:
 Si el exudado es abundante y la piel perilesional es frágil se pueden utilizar alginatos (Algisite M, Purilon gel, etc.) o las espumas con membrana polimérica (Allevyn, Biatain, Mepilex), así como los compuestos de hidrofibra de hidrocoloide (Aquacel), que permiten distanciar las curas y favorecen la reducción de la manipulación.
 Si hay colonización se puede utilizar un apósito con plata que tiene capacidad antibacteriana (Aquacel Ag, Biatain Ag).
 Si después de limpiar la UPP presenta mal olor se aconseja utilizar apósitos de carbón activado (Actisorb, Carboflex).

BIBLIOGRAFÍA.

 Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas.
 Guía de práctica clínica de enfermería: Prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas.
 Guía de úlceras por presión. Agència valenciana de salut. Departamento 14.
 Úlceras por presión y heridas crónicas. Agència valenciana de salut. Departamento de salud de la Marina Baixa.

Muy bien, me ha gustado mucho tu exposición. Me podrías decir que NANDA y NIC, utilizarías, y en caso de tener dolor irruptivo, incidental, ya que tiene una EVA de 7, que harías?