Al igual que laura te has extendido en exceso en la primera parte de tu exposición.
Esta bastante bien centrado el caso, en la úlcera de sacro, después de desbordar, que harías? Aportarías, nutrición hiperproteica.

Una vez he desbridado y el tejido necrótico ha sido eliminado, pondría Prontosan Gel en el lecho de la herida y cubriría con unos apósitos impregnados (Linitul) para favorecer el ambiente húmedo y promover la cicatrización de la herida.
Por último, como apósito terciario pondría Mepilex Border Sacrum ya que debido a su forma se adapta a la zona.
Recomendaría a los familiares del paciente aportar suplementos nutricionales hipercalóricos e hiperproteicos y otros ricos en vitamina C o zinc para favorecer la cicatrización de la herida.

Muy bien, aunque te recomiendo utilizar el Urgotul, ya por ser la malla de silicona al levantar la Cura no te llevas tejido de triangulación. Muchas gracias por tu colaboración.

ANAMNESIS


Al paciente hay que realizarle una valoración integral al objeto de detectar aquellos aspectos que puedan influir negativamente. Esta valoración integral se puede realizar mediante: uso de los patrones funcionales de M. Gordon o estudio de necesidades de V.H.

- Historia y exploración física
Se recomienda hacer la historia clínica, la escala de Braden y hacer un examen físico completo, teniendo en cuenta las enfermedades concomitantes y los tratamientos farmacológicos del paciente.

- Valoración nutricional
El paciente ha de seguir una dieta adecuada para asegurar una buena nutrición. La desnutrición se puede diagnosticar con parámetros de alerta: cambios significativos en el peso (pérdidas de más del 5 % de peso en 30 días o de más del 10% en los 180 días previos) o alteraciones en los análisis (linfocitos < 1.800 y albúmina < 3,5 mg/dl). Hay que repetir la valoración del estado nutricional cada 3 meses.

- Valoración psicosocial
Es necesario identificar el cuidador principal y valorar sus habilidades y disponibilidad y también valorar los recursos de los pacientes, para establecer el plan de tratamiento.

- Valoración de la lesión
La valoración de la lesión ha de incluir, como mínimo, los parámetros siguientes:
1. Localización de la lesión. En este caso nos encontramos con una en el talón y otra en el sacro
2. Estadio: I, II, III, IV. En este caso, UPP en el talón de estadio I y otra en el sacro de estadio III o IV (dependiendo de la profundidad y tejidos afectados que no sabemos hasta que se retire la escara necrótica)
3. Dimensiones: longitud/anchura (diámetro mayor y menor).
4. Si hay cavidad o no.
5. Tipo de tejido al fondo de la lesión: eritema, esfacelos, epitelización, granulación, necrosis. En este caso, en la del talón vemos eritema y en el sacro necrosis.
6. Presencia de Exudado: abundante, escaso, hemorrágico, purulento, seroso.
7. Presencia de dolor: continuo, intermitente, nunca, solo en la cura.
8. Signos de infección.
9. Fecha de curación.




EDUCACIÓN SANITARIA

Se mantendrá informado al paciente y la familia de las circunstancias que rodean la producción y curación de las UPP, tales como:
 Mecanismos o factores que originan la lesión.
 Importancia de una nutrición e hidratación adecuadas.
 Medidas de higiene adecuadas
 Medidas de protección de puntos de presión.
 Signos y síntomas que preceden a la lesión

- CUIDADOS DE LA PIEL/ HIGIENE
­ Revise diariamente el estado de la piel del paciente considerado de riesgo, teniendo especial cuidado con las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...) y con el deterioro del estado general de la piel (sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración,...).
­ Realice la higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con Ph neutro, aclare la piel con agua tibia y proceda al secado por contacto (sin fricción), secando muy bien los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales.
­ Aplicar a continuación crema hidratante en la superficie corporal excepto en los pliegues cutáneos. Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicará en la piel húmeda, secándola posteriormente.
­ Mantenga la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón). No usar productos irritantes para lavar la ropa.
­ Los ácidos grasos hiperoxigenados, deben aplicarse con suavidad en todas las zonas de riesgo, siempre que la piel esté íntegra

- MOVILIZACIÓN/ MANEJO DE LA PRESIÓN
­ Movilización: Fomente la movilidad y actividad del paciente: proporcionar dispositivos de ayuda (barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.)
­ Cambios posturales: Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales. Programe los cambios posturales en relación a las necesidades y riesgo detectado en la valoración. Con carácter general se aconseja realizarlos cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas en la noche. Siguiendo una rotación programada (decúbito supino, lateral derecho, lateral izquierdo). En decúbito lateral, no sobrepase los 30º. Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. Levante al paciente en lugar de deslizarlo para realizar las movilizaciones, utilice una entremetida de tela para evitar el arrastre

- NUTRICIÓN
La dieta más adecuada para una persona con UPP sería una que proporcionase:
1. > 30-35 kcal/kg/día (más aporte energético adicional si presenta malnutrición o bajo peso)
2. Elementos de elevada calidad nutricional o suplementos orales
3. Una ingesta de líquidos de 1ml/kg/día
4. Un aporte adecuado de vitaminas y minerales
Además, deberá considerarse el uso de suplementos nutricionales hipercalóricos e hiperproteicos, así como ricos en otros nutrientes específicos como la arginina, la vitamina C y el zinc, ya que pueden favorecer la curación de las UPP. Debido al estado de la piel, con una UPP de estadio I y otra de III o IV, el aporte de proteínas, líquidos y calorías será: 1,5-2 g/kg de proteínas, 35-40 ml/kg/día de líquidos, 40 kcal/kg/día de calorías y considerar multivitaminas y minerales.




TIPO DE CURA
El que un paciente se encuentre en estado terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicaren el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión. Se deberá de actuar:
­ Planteando objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de curación, evitando, en lo posible técnicas agresivas.
­ Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infección.
­ Seleccionando apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por este procedimiento.
­ Mejorando el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apósitos de carbón activado, gel de metronidazol, etc.)
­ En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente.
En ambos casos se limpiara la zona antes de la cura. Se ha de limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apósito, intentando hacer el mínimo de fuerza mecánica. El suero fisiológico salino es ideal para limpiar las UPP. Para limpiar las UPP se ha de hacer la suficiente presión sin producir traumatismos.
Se ha de realizar una valoración del dolor, proporcionando analgesia si fuera necesario.

 UPP ESTADIO I, TALÓN
Utilizar los apósitos hidrocoloides extrafinos que reducen la fricción y los poliuretanos que reducen la presión y la fricción.

 UPP ESTADIO III O IV, SACRO
Al haber material desvitalizado se utilizaran productos desbridantes enzimáticos o autolíticos, ya que son los métodos menos traumáticos.

Enzimático:
1. Aplicación local de enzimas exógenos
2. Método selectivo, más rápido que el autolítico y más lento que el cortante
3. Método a usar cuando el paciente no tolere el desbridamiento cortante
4. Existen evidencias científicas que indican que la Colagenasa además favorece el crecimiento del tejido de granulación
5. Recomendable proteger la piel periulceral(riesgo de maceración y escoriación)
- Pasta de zinc
- Silicona
6. Aumentar el nivel de humedad en el lecho de la herida para potenciar su acción. Hidrogel en estructura amorfa.
7. No puede asociarse a: Otros preparados enzimáticos, alcohol, yodo, jabones, sales de plata

Autolítico
1. Se basa en el principio de la cura en ambiente húmedo (Apósito de cura en ambiente húmedo, hidrogeles en estructura amorfa)
2. Auto digestión de los tejidos desvitalizados. (Hidratación del lecho de la úlcera, fibrinólisis, acción de las enzimas endógenas)
3. Método de elección cuando no pueden usarse otros. Es el método más selectivo, atraumático y menos doloroso
4. Recomendable combinarlo con el enzimático y/o cortante
5. Acción más lenta, puede producir maceración de la piel periulceral

Si después de limpiar la UPP presenta mal olor se aconseja utilizar apósitos de carbón activado.
En función de la cantidad de exudado se escogerá un apósito u otro según su capacidad de absorción. Si el exudado es abundante y la piel periulceral es frágil se pueden utilizar alginatos. Los alginatos pueden ser útiles en heridas con exudado hemorrágico por su poder hemostático.
Si hay colonización se puede utilizar un apósito con plata que tiene capacidad antibacteriana.
En caso de cavidades o fistulizaciones son necesarios rellenarlas (más o menos por la mitad) para evitar que las UPP cierren en falso.




BIBLIOGRAFÍA
• Guía de Práctica Clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat.
• Guía de UPP. Agéncia valenciana de salud, Departamento 14.
• Guía de Práctica Clínica de Enfermería: Prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas.

Laura , no te pido que me pongas toda la guía, lo que queremos es que la valores y la trates como tu creas conveniente, sabiendo que apósitos le pondrías, etc.....

La valoración la haría siguiendo los pasos que ya he puesto, pero quizá si me he explayado bastante. No se por el comentario si querías que lo repitiera o no pero como la otra vez conteste con prisas y no lo supe concentrar, resumir y expresar de forma más concisa lo vuelvo a hacer todo y ya está. Aunque he de decir que sigo los mismos pasos, simplemente expresando más mi opinión o punto de vista.

En la ANAMNESIS realizaría una valoración integral siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson, ya que las manejo más fácil que los patrones de M. Gordon.
Recogería la historia del paciente, con sus datos personales, antecedentes familiares y personales, tratamiento que sigue actualmente, enfermedades que padece, estado mental y la exploración física (constantes vitales, revisión de otras zonas de la piel donde puedan haber empezado a salir también llagas, etc.). Realizaría la escala de Braden, para valorar el riesgo de que aparezcan UPP y así saber en qué debemos incidir.
Después valoraría de forma específica su estado nutricional, ya que debido a estar encamado y por las UPP que presenta probablemente empiece a haber una desnutrición. En concreto revisaría su aporte de proteínas en la dieta, porque estas son muy importantes en la buena evolución de las úlceras.
Por otra parte valoraría el estado psicosocial, para saber de qué recursos dispone y si necesitaría ayuda, para contactar con la trabajadora social. Además identificaría al cuidador principal, valorando sus capacidades y trabajando con él. Y apoyarlo en caso de ser familiar para evitar el claudicamiento de la familia en el cuidado.
Por último, en la anamnesis, valoraría el estado de las úlceras para llevar un seguimiento en cada visita y así comprobar si evolucionan favorablemente. Los parámetros que seguiría para registrarlo son los que ya había puesto la vez anterior así que solo repetiré los únicos que he podido valorar con las imágenes proporcionadas. Primera imagen: localizada en el talón, estadio I, tamaño de una moneda de euro, eritematoso, sin exudado, sin signos de infección. Segunda imagen: localizada en el sacro, estadio III o IV (dependiendo de la profundidad y tejidos afectados que no sabremos hasta retirar la escara necrótica), 2 cm de ancho, principalmente cubierta de escara necrótica pero en los bordes parece que hay esfacelos además de eritema, por la escara que parece seca diría que no hay exudado pero no es valorable solo por la imagen.

EDUCACIÓN SANITARIA

Principalmente informaremos al paciente y familia de las causas de las UPP, para que al estar informados sepan cómo abordarlo y así eviten futuras UPP o el empeoramiento de las actuales en la medida de lo que puedan. Así como a que sepan identificar los primeros signos de la aparición de una UPP. En estos primeros momentos, además de forma rutinaria, yo les aconsejaría para la piel la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO), ya que en todas las prácticas que he hecho los he visto utilizar y considero que funcionan muy bien como prevención de nuevas úlceras (podemos encontrarlos en forma de aceite, como el corpitol®, o de emulsión, como la linovera®).
Aparte de estos consejos más generales también incidiría en los cambios posturales, la higiene o cuidados de la piel y la dieta más adecuados, lo cual ya he explicado de forma bastante extendida en el otro comentario. Repetir simplemente la importancia de la dieta hiperproteica en estos casos, ya que como he dicho favorece la buena evolución de las UPP.

TIPO DE CURA

Antes de cualquier cura realizaría una valoración del dolor del paciente y consideraría después la necesidad de analgesia previa a la cura.
En ambos casos limpiaremos la zona tras retirar anteriores apósitos. Utilizaría SF impulsado con la suficiente presión pero sin pasarse (por ejemplo con una jeringuilla pequeña).

- Úlcera de talón. Aplicaría cualquier AGHO de los mencionados antes y utilizaría los apósitos hidrocoloides extrafinos ya que reducen la fricción, como Algoplaque® film thin, y los poliuretanos que reducen la presión y la fricción.

- Úlcera de sacro. La escara se debe desbridar, pero al tratarse de un paciente paliativo debemos evitar las técnicas más traumáticas por lo que deberíamos elegir según nuestro criterio desbridamiento enzimático o autolítico. Yo eligiría el enzimático, con un producto como el iruxol®, junto con un hidrogel para aumentar el nivel de humedad y así potenciar su acción. De esta forma combinaríamos ambos métodos. Porsupuesto, antes de aplicar nada limpiaría bien la herida y los restos de otros productos utilizados en la cura anterior como ya he explicado antes, además de proteger la piel periulceral con pasta de zinc. Por último tener en cuenta que si la úlcera tiene mal olor deberíamos utilizar apósitos de carbón activado y si fuera muy exudativa en vez de poner un hidrogel pondría un alginato.


Y esto sería todo lo que haría, espero que te haya parecido mejor.
¡Un saludo!

Lo único que te pedía, es que aprendas ha esquemática e ir directa al grano, te será se ayuda en el futuro.
Bien centrado el caso. En cuanto al dolor, el paciente presenta, dolor irrupción, incidental y procedimiento, que harías?

No he entendido la pregunta. Supongo que con lo de irrupción te refieres a que el dolor es irruptivo, pero no se muy bien a que te refieres, a ¿qué haría si presentara dolor irruptivo?

Pues que presenta dolor irruptivo, incidental y de procedimiento.
Que harías en ese caso? Perdona, es que lo hago desde el móvil y a veces tengo fallos de escritura.

Pues al valorar el dolor averiguaría con qué frecuencia padece el paciente éste dolor irruptivo, ya que quizás el doctor debería revisar la pauta analgésica. Aparte, antes de la cura le administraría la analgesia de 'rescate' que tenga prescrita.