NANDA:

• 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
• 00046 Deterioro de la integridad cutánea.
• 00044 Deterioro de la integridad tisular.
• 00085 Deterioro de la movilidad física.
• 00002 Desequilibrio nutricional por defecto.
• 00004 Riesgo de infección.
• 00062 Riesgo de cansancio en el rol de cuidador.
• 00132 Dolor agudo.
• 00133 Dolor crónico.

NIC:

• 3540 Prevención de UPP.
• 0840 Cambios posturales.
• 3500 Control de presiones.
• 3520 Cuidado de las UPP.
• 3590 Vigilancia de la piel.
• 0740 Cuidados del paciente encamado.
• 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
• 6540 Control de infecciones.
• 6550 Protección contra las infecciones.
• 6680 Monitorización de los signos vitales.
• 7040 Apoyo al cuidador principal.
• 5240 Asesoramiento.
• 2102 Nivel de dolor.
• 1605 Control del dolor.

En cuanto al dolor, antes de iniciar la cura le administraría la analgesia prescrita por su médico.
Si presentase dolor irruptivo, incidental se lo comunicaría al médico ya que este tipo de dolor es transitorio y aparece como respuesta a un estímulo normalmente relacionado con la manipulación (postural, movilizaciones, procedimientos durante la cura, etc.) y administraría el opioide pautado por el médico.

La morfina es el opiáceo de referencia utilizado en pacientes con una escala EVA igual o mayor a siete.
Lo habitual sería sulfato de morfina de liberación rápida vía oral como dosis de rescate para las crisis de dolor irruptivo. Pero si no fuese posible la administración de la dosis de rescate por vía oral, se podría administrar cloruro mórfico por vía endovenosa, intramuscular o subcutánea.

También se podría administrar fentanilo vía parenteral para un alivio rápido del dolor o vía transmucosa (citrato de fentanilo: Actiq®)

Respecto a las medidas no farmacológicas habría que evitar las posturas y movimientos que incrementen el dolor y manipular las heridas con suavidad siendo conscientes de que cualquier contacto puede producir dolor.

Hola Julian.
Mi nombre es Ana María Lazcano, Diplomada en Enfermería el curso pasado.
Llevo toda la noche intentando buscar bibliografía (o algún libro que me pueda comprar) para estudiar a fondo todo lo relacionado con la cura de UPP y de Heridas en general. Y por "casualidad" he llegado a vuestra página, y Veo que domina este Tema..
Podría aconsejarme al respecto? ó quizás algún Curso..
Muchas Gracias
Un saludo
Email: analazcano74@yahoo.es

Dado que vamos a realizar un plan de cuidados para un paciente encamado con ulceras por presión en primer lugar realizaría una anamnesis en la que destacaría principalmente si tiene alguna enfermedad actual como por ejemplo diabetes, hipertensión, coagulopatías, etc., ya que son de iteres para el tratamiento de una ulcera por presión. También tendría en cuenta los antecedentes o anamnesis anterior de la historia clínica de este paciente y realizaría un examen físico de su estado de salud valorando su situación nutricional, higiénica y los recursos que tenga la persona tanto material como personal o cuidador.
Nos encontramos ante una upp de talón de grado II y una en sacro de grado III.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Para realizar una correcta educación para la salud ante un paciente con las características descritas en el caso clínico seria no solo para dicha persona sino también para su cuidador/familia ya que en numerosas ocasiones es de esta manera como se disminuyen las ulceras por presión y es efectivo el tratamiento.

Los puntos a tratar serían:

• Nutricional: el paciente deberá seguir una dieta equilibrada con especial interés en diferentes nutrientes según sus necesidades alimenticias así como su peso y su ejercicio físico si lo hay. Es muy importante una ingesta hídrica adecuada y si fuese necesario para el paciente ayudaríamos a su estado nutricional con suplementos.

• Higiénica: para una buena prevención de up es muy importante la higiene de la piel. Se realizará una higiene diaria o las veces que sea necesario para evitar infecciones. Posteriormente ha de secarse muy bien la piel sin friccionar fuertemente pero evitando que quede cualquier humedad posible ya que nos dificultaría la cura de la upp y ayudaría a la creación de una nueva. Después de cada lavado aplicar crema hidratante con el fin de evitar una piel seca y disminuir así el riesgo de upp.

• Movilidad: educar sobre la importancia de los cambios posturales cuando su estado de movilidad es deficitario. Sería conveniente cambios posturales cada 2 horas con el fin de evitar las ulceras al no estar presionando siempre sobre la misma zona del cuerpo.

• Materiales: para evitar las ulceras por presión podemos utilizar colchones anti escaras, camas articuladas para facilitar los cambios posturales, cojines que colocaremos de manera que no quede todo el peso sobre la misma superficie y así ayudar a disminuir las upp.

CURA

1.- Sacro:

Comenzaría por el sacro ya que es la más contaminada.

Aplicaría suero fisiológico o prontosan para limpiarla, a continuación realizaría unas pequeñas incisiones para al aplicar una pomada de desbridamiento sea más efectiva y le pondría un apósito acolchado para evitar la humedad y lo quitaría en 24-48 horas para que sea efectiva la pomada. Si a la hora de quitarlo el exudado es muy abundante y oloroso aplicaría apósito con carbón.

2.- Pie derecho:

Continuaría con la cura del pie, es de grado II y esta menos contaminada.

Limpiaría la zona con agua y jabón neutro. Secaría muy bien el pie y aplicaría corpitol o linovera para hidratar esa zona. Por último pondría una talonera y aconsejaría que se evite el peso en esa zona colocando una almohada por debajo de las piernas.

BIBLIOGRAFIA

Guía para el cuidado de upp de la conselleria de sanidad.

Bastante bien, aunque, no pondrías, alrededor del lecho perilesional de la ulcera de sacro, algún protector de barrera. En cuanto al dolor el paciente presenta dolor irruptivo, incidental y procedimental, que harías?, que NANDA y NIC utilizarías.....

ANAMNESIS

En primer lugar y el mas importante desde mi punto de vista, seria ver al paciente como un ser bio-psico-social como a todos los pacientes,
A partir de aquí valoraríamos a este tipo de paciente de forma integral, podríamos utilizar estas escalas:

Valoración integral: Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD son: (KATZ), indice de Barthel, Escala de incapacidad física de la Cruz Roja Escala Plutchik. La escala más utilizada para evaluar las AIVD es el índice de Lawton y Brody

Valoración mental: podríamos utilizar estas escalas, Pfeiffe, test del reloj, Mini-Mental State Examination de Folstein,

Valoración social: nos iría bien utilizar la Escala de Filadelfia o la Escala OARS de recursos sociales.

Riesgo de ulceras por presión: mediante estas escalas: EMINA, BRADEN, NORTON, aunque hay mas escalas, estas serian las mas recomendadas. Deberíamos ajustarlas a los siguientes requisitos:
1. Que se adapten a las necesidades de cada ámbito asistencial.
2. Utilización de la escala original, de referencia, sin modificaciones.
3. Serán validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del observador.
4. Se usarán tanto en la valoración inicial del paciente como periódicamente, según se establezca o existan cambios en el estado general del mismo

También seria importante utilizar las peguntas abierta y cerradas para una mejor valoración.

EDUCACION SANITARIA A LOS FAMILIARES

Los consejos se centran en aspectos de movilización, higiene y nutrición

Movilización: Cambios de posición frecuentes, mayor número de cambios a mayor peso del paciente, El paciente, si puede, debe cambiar de posición por sí mismo a intervalos frecuentes. Usar dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar el paciente, y por tanto su piel, en los cambios de posición del paciente. Estimular la actividad y el movimiento correcto del paciente.

Higiene: Inspeccionar la piel de forma sistemática y mantenerla limpia y sin humedad. Mantener la ropa del paciente y la de la cama limpia, seca y sin arrugas. Evitar colocar al paciente de forma que se apoye sobre las úlceras. Utilizar agua tibia y jabón neutro en la higiene diaria. El secado debe ser meticuloso, pero sin fricción. Evitar la fricción y la sequedad. Hidratar la piel con cremas hidratantes. (No utilizar colonias, alcohol ni talco). Lubricar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados. Vigilar protuberancias. No hacer masaje sobre las prominencias óseas. Evitar la humedad. En caso de incontinencia control periódico y cambio de ropa para evitar la humedad. No usar flotador. Evitar levantar el cabezal de la cama por encima de los 30º. Mantener la espalda recta con almohadones

Nutrición: Controlar la ingesta de alimentos adaptando la dieta a los deseos individuales del paciente y a su situación de salud. Estimular la ingesta de líquidos. Garantizar un aporte hídrico de 30cc /día x Kg de peso. En caso de que la dieta no cubra las necesidades básicas de calorías, proteínas, minerales y vitaminas cubrir con suplementos de nutrición enteral oral. Valorar desnutrición y control de peso.


TIPO DE CURA

Por protocolo curaríamos primero la UPP más “contaminada” que seria en este caso la del sacro.

Sacro:
En principio se ve como una UPP en estadio III aunque podría llegar al IV ya que no vemos su profundidad, y este tipo de ulceras pueden aparentar en su exterior como muy delimitada y en ocasiones la ulcera esta infiltrada llegando a tejido muscular y/o hueso.
Empezaría limpiando la lesión con SF o Prontosan, luego a la escara le haría unos pequeños cortes a lo vertical y horizontal de la herida para iniciar una cura húmeda mediante un desbridamiento autolitico, como puede ser el iruxol mono y protegería la zona periulceral con una pomada que contuviese oxido de zinc como puede ser la anticongestiva, y por ultimo taparía la ulcera con un apósito que de cierta manera redujese algo en la medida de lo posible la zona de presión que en este caso es el sacro. esta cura la volvería hacer pasadas mínimo 24h o a las 48h para que así el iruxol fuese mas efectivo, ha no ser que por el lugar donde se encuentra “el culete” se contaminase por residuos biológicos, que en este caso la volvería a curar empleando la misma cura.

Talón derecho: ante esta ulcera por presión en estadio II ya que no blanquea a la digito presión, en primer lugar limpiaría la zona con SF, ya que si no desinfectáramos la zona y se abriese la herida, podría contaminarse con mayor facilidad, después lubricaría la zona aceites hiperoxigenados, para intentar reactivar la circulación en este talón ya que si sigue así podría empeorar la ulcera, y por ultimo le colocaría una protección / prevención acolchada como pueden ser las taloneras, este tipo de cura las realizaria a diario y ademas en ambos talones para no prevenir lesiones futuras.
BIBLIOGRAFÍA

-Guía de úlceras por presión, Agencia valenciana de salud.

Muy bien, estoy de acuerdo contigo en casi todo, pero has valorado que es un paciente paliativo (incisiones), y si tiene dolor , que en este caso te comento, tiene dolor incidental y procedimental, como atacarías el dolor?

si tiene dolor, bien lo exprese verbalmente o se le vea en sus gestos hablaria con el facultativo para aplicar una sedacion, mediante parches o infusor. y siempre empleando farmacos acordes a la escala del dolor.

Que producto farmacológico utilizarías para mitigar el dolor procedimental?

Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.)

ANAMNESIS
Debemos realizar una valoración integral a la persona en torno a tres dimensiones: estado de la persona, entorno de los cuidados y estado de la lesión. A través de la historia clínica y exámenes físicos se dispondrá de la información necesaria para establecer un plan de cuidados sobre esa persona.
Es necesario que dispongamos de información adicional como la presencia de alguna situación especia (diabetes, enfermedad vascular, tto farmacológico, coagulopatías, etc.)
Valoraremos también el estado nutricional, tanto por exceso como por defecto, del paciente.
Detectaremos cual factor de riesgo que predispone a la aparición de una UPP (inmovilidad, incontinencia, estado general del paciente, etc.), para ello podemos utilizar la escala de Norton.
Es necesario que valoremos:
- la capacidad de autocuidado de la persona con UPP o en riesgo de padecerlas.
- actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno del cuidador.
- recursos de la persona y familia.
- relaciones sociales.
A continuación valoraremos el estado de la lesión:
- ubicación y grado de la lesión. En este caso tenemos dos UPP. La primera en el talón derecho de Grado I y la segunda en el sacro de Grado IV.
- dimensiones de la lesión
- si está cavitada o no
- tipo de tejido afectado. En la primera UPP (talón) vemos eritema, y en la segunda (sacro) hay tejido necrótico.
- presencia y característcas de exudado (hemorrágico, seroso, purulento...)
- presencia y características del dolor
- signos de infección


EDUCACIÓN SANITARIA
La educación sanitaria tanto al paciente como a a familia o cuidadores es esencial para la prevención y el tto de las UPP.
Los profesionales de la salud debemos valorar la capacidad del paciente y/o del cuidados principal. Deberan conocer qué son las UPP, dónde y en quién aparecen, factores de riesgo, cómo evitarlas o minimizarlas.

1. Cuidados de la piel
El objetivo de los cuidados de la piel es mantener su integridad, evitando la aparición de UPP y lesiones. Para ello se examinará la piel, al menos una vez al día y se mantendrá una higiene básica de la piel.
Examinar con especial atención: prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, etc.) y puntos de apoyo según la posición del paciente, zonas de exposición a humedad constante, signos de alarma cutáneos (sequedad, lesiones, excoriaciones, eritemas, maceración...), zonas con lesiones anteriores.
- inspeccionar la piel de forma sistemática y mantenerla limpia y sin humedad.
- utilizar jabones con ph neutro y de potencia irritativa baja para no alterar el ph de la piel.
- lavar la piel con agua tibia y jabón, aclarar y secar cuidadosamente por empapamiento.
- utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de UPP y en zonas con eritema blanqueable. Sin masajear.
- no masajear en zonas enrojecidas ni sobre prominencias óseas.
- realizar el aseo tantas veces como sea necesario.

2. Cuidados generales
- evitar la fricción y la sequedad
- mantener la ropa del paciente y de la camalimpia, seca y sin arrugas.
- el cambio de ropa se realizará moviendo al enfermero, sin arrastrarlo.
- evitar colocar al paciente de forma que se apoye sobre las úlceras
- no levantar el cabezal de la cama por encima de 30º. La posición de semifowler en la que está el paciente es incorrecta.

3. Cuidados nutricionales
El déficit nutricional interviene en la prevención y en la cicatrización de las UPP, además de en la aparición de complicaciones locales como la infección, provocando un retraso o incluso la imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones.
El paciente debe seguir una dieta equilibrada, adecuada a sus necesidades, en función de su género, edad, actividad física, estado fisiológico o patológico, aportando todos los nutrientes que sean necesarios sin producir carencias o excesos.
Se debe garantizar un aporte nutricional e hídrico completo para minimizar el riesgo de UPP.
- Aportar suplementos nutricionales con complejos ricos en proteínas en personas en riesgo de déficit nutricional y riesgo de UPP o tras una intervención quirúrgica mayor.
- Utilizar el MNA (test Mini Nutritional Assessment) para valorar el riesgo nutricional.
- Si se diera el caso de déficit nutricional, establecer un plan nutricional que incluya una dieta rica en calorías, proteínas o arginina, vitaminas con efecto antioxidante, minerales (selenio y zinc) y ácido alfapoíco.

4. Controlar el exceso de humedad
Es necesario valorar y tratar adecuadamente los diferentes procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel: sudación profusa, drenajes exudados de heridas, incontinencia, etc.
- Cambiar tanto la ropa del paciente como la de cama tantas veces como precise.
- Control de la temperatura corporal del paciente y de la habitación.
- En caso de drenajes, utilizar dispositivos adecuados como bolsas de colostomía, urostomía y controlar fugas del sistema colector.
- Aplicar apósitos con la capacidad de absorción en cada circunstancia.
- Aplicar curas más frecuente hasta controlar la cantidad de exudado.
- Valorar el uso de cremas barrera no irritantes que protejan la piel perilesional.
- En caso de incontinencia: reeducación del esfínter, cambio de pañal cuando sea necesario, lavar y secar la piel cuidadosamente.

5. Cambios posturales
Permiten evitar los efectos de la presión prolongada en determinadas zonas, permitiendo la reperfusión de las zonas sometidas a compresión.
Cuanto mayor sea el peso del paciente, más frecuentes deberán ser los cambios posturales.
Los cambios posturales contribuyen a mejorar el confort del individuo y su habilidad funcional. En la realización de los cambios posturales se debe:
- Mantener la alineación corporal y fisiológica
- No arrastrar al sujeto al cambiarlo de postura
- Valorar la condición clínica general
- Conocer el tto prescrito
- Nunca deberán espaciarse más de 4h y deberán seguir una rotación programada


CURAS
- Talón derecho
Se trata de una UPP de grado I. Esta lesión se ha producido debido a la posición incorrecta (semi-fowler) del paciente.
Aplicaríamos ácidos grasos hiperoxigenados en aceite o emulsión (Corpitol/Linovera).
Podríamos cubrir con apósitos hidrocoloides extrafinos que reducen la fricción.
Pondremos unas amohadas bajo las fosas poplíteas de ambas piernas para evitar que los dos talones estén constantemente apoyados. Además utilizaremos taloneras para proteger las zonas de riesgo.

- Sacro
Limpiar la zona con suero fisiológico y secarla bien por empapamiento, no por arrastre.
Para eliminar el tejido necrótico, hacer unas pequeñas incisiones con un bisturí sobre el tejido muerto para que el agente desbridante pentre más y aplicar un poco de Iruxol Mono pomada (desbridamiento enzimático) sobre el tejido necrótico.
Alrededor del lecho de la herida aplicar una crema de barrera para evitar que la pomada desbridante dañe la piel perilesional.
Cubrir con unas cuantas gasas y elegir el apósito terciario en función del exudado:
- Si presenta de moderado a abundante exudado utilizaremos apósitos hidrocoloides (Allevyn). Además, estos apósitos favorecen el desbridamiento autolítico creando un ambiente húmedo.
En caso de que la UPP hiciera mal olor, aplicaremos unos apósitos de carbón activado.

BIBLIOGRAFÍA
- Guia de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas. Conselleria de Sanitat.
- Guía de úlceras por presión. Agencia Valenciana de Salud